Cervikálna myelitída: koincidencia dvoch autoimunitných chorôb

MUDr. Miriam Fedičová, doc. MUDr. Jarmila Szilasiová, PhD., MUDr. Lívia Ridzoňová, MUDr. Marianna Vitková, PhD., prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, CSc., FESO, FEAN

Neurologická klinika UNLP a LF UPJŠ v Košiciach

Úvod Systémový lupus erythematosus (SLE) je chronické autoimunitné ochorenie s multiorgánovým postihnutím. V posledných rokoch sa ukázalo, že u pacienta so SLE prítomné neurologické symptómy môžu súvisieť aj s iným autoimunitným neurologickým ochorením, akým je spektrum ochorení neuromyelitis optica (NMOSD). Správna a včasná diagnostika koincidencie týchto dvoch chorôb je dôležitá z pohľadu manažmentu liečby, ktorá významne ovplyvní prognózu pacienta.   Kazuistika

Prezentujeme prípad 38-ročnej ženy, ktorá je od 17. roku života (od roku 2000) v dispenzárnej starostlivosti a liečbe reumatológom pre systémový lupus erythematosus (SLE). SLE sa u nej manifestoval intersticiálnym pľúcnym postihnutím, epizodickou artritídou, lupusovou nefritídou a sekundárnym Sjögrenovým syndrómom s autoprotilátkovou aktivitou. Pacientka bola v januári 2022 hospitalizovaná na Neurologickej klinike UNLP a UPJŠ LF Košice pre subakútny vývoj slabosti a bolesti ľavej hornej končatiny (HK). Paréze ľavej ruky predchádzala dvojtýždňová bolesť ľavej HK, ktorá sa postupne zhoršovala. V objektívnom neurologickom náleze pri prijatí dominovali poruchy citlivosti ľavej HK – parestézie a alodýnia, centrálna monoparéza ľavej HK s akcentom akrálne mierneho stupňa. Magnetická rezonancia (MR) cervikálneho úseku miechy zobrazila v úrovni C3 – C6 edematózne rozšírenú miechu, so zvýšeným signálom v T2 váženom obraze centrálne a viac v zadnej časti od úrovne C2 po C7, edém postihoval viac ako 2/3 priemeru miechy. V T1 váženom obraze bez zmeny signálu natívne, post-kontrastne bol v T1 obraze enhancement v úrovni C4 – C5 nepravidelného, skôr pruhovitého tvaru. V cerebrospinálnom moku bol nález cytoproteínovej disociácie (lymfocytárna pleiocytóza s výrazne zvýšenou bunkovou aktivitou s minoritným zastúpením neutrofilov), nebola potvrdená intratekálna oligoklonová produkcia IgG, typ D 2/2 – zrkadlový obraz (likvor/sérum) 2 IgG gradientov miernej intenzity. Krvný obraz a biochemický skríning bol v medziach normy. Realizovanými mikrobiologickými vyšetreniami nebol dokázaný infekčný agens (sérologicky, PCR ani kultiváciou). Konzultovaný infektológ vylúčil infekčnú etiológiu. Doplnené MR mozgu zobrazilo dve T2 hyperintenzívne lézie v ľavej mozgovej hemisfére lokalizované v periventrikulárnej oblasti. Vizuálne evokované potenciály a optická koherentná tomografia boli v norme. RTG hrudníka a USG abdomenu vylúčili patologické ložiskové zmeny. Na základe klinického obrazu, výsledkov vyšetrenia likvoru a MR nálezov (obrázky 1 až 5) bol stav hodnotený ako neinfekčná transverzálna myelitída pri systémovom lupuse. Počas hospitalizácie bola podaná pulzná dávka metylprednizolónu (celkovo 5-tisíc mg) intravenózne s perorálnym pokračovaním kortikoterapie.

Iniciovaná bola aj liečba neuropatickej bolesti pregabalinom s postupnou titráciou dávky.

Aj napriek uvedenej liečbe došlo u pacientky počas hospitalizácie k progresii neurologického deficitu v zmysle objavenia sa poruchy citlivosti v dermatóme od Th5 až po Th10 charakteru obručovitých hyperestézií, pridružila sa akrálna frustná centrálna paréza aj pravej HK a zvýraznila sa centrálna paréza ľavej HK. Na kontrolnom MR vyšetrení C miechy (obrázky 6 – 8) s časovým odstupom sedem dní bol nález transverzálnej myelitídy v parciálnej regresii (cca o 40 %) oproti ostatnému vyšetreniu. MR Th miechy bolo bez myelopatie. S prihliadnutím k zhoršovaniu klinického stavu bola podaná liečba intravenóznymi imunoglobulínmi (IVIG v celkovej dávke 140 g) s dobrým terapeutickým efektom. Pacientka ostáva naďalej v našej observácii s plánovaným klinickým a rádiologickým monitorovaním.

Výsledky sérových protilátok ukázali vysokú pozitivitu protilátok triedy IgG (CBA a nepriama imunofluorescencia) proti akvaporínu 4 (AQP4 – IgG), protilátky proti myelínovému oligodendrocytárnemu glykoproteínu (MOG – IgG) boli negatívne. Preto sme prehodnotili diagnózu ako koincidenciu systémového lupus erythematosus a spektrum ochorení neuromyelitis optica (NMOSD) s obrazom cervikálnej myelitídy. Pacientke sme navrhli liečbu monoklonálnou protilátkou proti povrchovému znaku B lymfocytov (CD20) – rituximab (i. v. podanie dvoch infúzií s 1,0 g rituximabu v intervale dvoch týždňov alebo štyri raz týždenne podané dávky 375 mg/m² telesného povrchu), ktorá podlieha schváleniu Ministerstva zdravotníctva SR.

Diskusia

Myelitídy predstavujú etiologicky heterogénny syndróm a možno ich deliť na idiopatické transverzálne myelitídy a sekundárne myelitídy spôsobené iným ochorením.

V našej prezentovanej kazuistike u 38-ročnej ženy s anamnézou systémového lupus a sekundárneho Sjögrenovho syndrómu sa v priebehu dvoch týždňov rozvíjali miechové symptómy korelujúce s patologickými ložiskovými zmenami viditeľnými na magnetickej rezonancii miechy v C úseku (tabuľka 1). U našej pacientky bola v klinickom náleze prítomná kombinácia neurologických porúch, predovšetkým svalovej slabosti, porúch citlivosti a bolesti vyžarujúce v príslušnom miechovom segmente. V MR obraze sa nachádzala lézia v rozsahu viacerých miechových segmentov (longitudinálna extenzívna transverzálna myelitída – LETM) s postihnutím temer celého prierezu miechy. Realizovanými mikrobiologickými vyšetreniami bola vylúčená vírusová, bakteriálna, parazitárna, ako aj paraneoplastická príčina transverzálnej myelitídy. Sekundárna myelitída môže byť súčasťou manifestácie systémových autoimunitných chorôb, akou je i systémový lupus erythematosus. Mechanizmus vzniku myelitídy pri SLE má viacero vysvetlení, napríklad mechanizmom vaskulitídy, v kombinácii s trombózou a ischémiou, avšak v patogenéze myelitídy sa môžu uplatniť aj protilátky proti akvaporínu – 4, ktoré boli dokázané aj u našej pacientky.

Systémový lupus erythematosus sa manifestuje postihnutím CNS u 50 % pacientov. Častejšie je postihnutie mozgu, myelitída je vzácna, s výskytom u 2 – 3 % pacientov so SLE. Myelitída môže byť prvým prejavom lupusu, vyskytuje sa častejšie v aktívnej fáze choroby, ale aj v remisii SLE. Myelitída u pacientov so SLE je často prejavom NMO/NMOSD asociovanej so SLE. V prípade našej pacientky sme zistili myelitídu typu LETM, optickú neuritídu sme nedokázali. Pozitivitou protilátok proti AQP4-IgG, myelitídou (LETM) a nálezmi na magnetickej rezonancii naša pacientka spĺňala diagnostické kritériá pre NMOSD podľa Wingerchuka z roku 2015 (tabuľka 2). Záver U všetkých pacientov so SLE, u ktorých vznikne myelitída alebo optická neuritída, je potrebné myslieť na asociáciu SLE s NMO/NMOSD a mali by byť vyšetrené protilátky proti AQP4-IgG a MOG-IgG. Liečba myelitíd sa riadi vyvolávajúcou príčinou. Vysoké dávky kortikoidov intravenózne a plazmaferéza sú terapiou prvej voľby pri akútnych exacerbáciach NMOSD, v rámci prevencie ďalších relapsov sú indikované a účinné monoklonálne protilátky (rituximab, satralizumab, inebilizumab, eculizumab). Touto kazuistikou sme chceli upriamiť pozornosť neurológov i reumatológov na možnú koincidenciu humorálnych autoimunitných ochorení: SLE a NMOSD. Včasná diagnostika koexistujúcich autoimunitných ochorení je dôležitá pre výber správnej imunoterapie, ktorá svojím mechanizmom účinku liečebne ovplyvní obe choroby. Zoznam skratiek

AQP4v – IgG	Protilátky proti akvaporínu 4
CBA	Cell-based assays
HIV	Human Immunodeficiency Virus
HK	Horná končatina
HTLV-1	Human T-lymphotropic virus type 1
IPND	International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders
IgG	Imunoglobulíny triedy G
IVIG	Intravenózny imunoglobulín
LETM	Longitudinally extensive transverse myelitis lesions
MOG – IgG	Protilátky proti myelínovému oligodendrocytárnemu glykoproteínu
MR	Magnetická rezonancia
NMO	Neuromyelitis optica
NMOSD	Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder
SLE	Systémový lupus erythematosus

  Literatúra

1. Beh, Shin C et al. Transverse myelitis. Neurologic clinics vol. 31, no.1, 2013.
2. D. P. D’Cruz, S. Mellor-Pita, B Joven et al., Transverse myelitis as the first manifestation of systemic lupus erythematosus or lupus-like disease: good functional outcome and relevance of antiphospholipid antibodies, The Journal of Rheumatology, vol. 31, no. 2, p. 280, 2004.
3. D. M. Wingerchuk, B. Banwell, J. L. Bennett et al., International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders, Neurology, vol. 85, no. 2, pp. 177–189, 2015.
4. V. A. Lennon, D. M. Wingerchuk, T. J. Kryzer et al., A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis, The Lancet, vol. 364, no. 9451, p. 2106, 2004.
5. B. G. Weinshenker and D. M. Wingerchuk, Neuromyelitis spectrum disorders, Mayo Clinical Proceedings, vol. 92, no. 4, pp. 663–679, 2017.
6. N. Borisow, M. Mori, S. Kuwabara, M. Scheel, and F. Paul, Diagnosis and treatment of NMO spectrum disorder and MOG-encephalomyelitis, Frontiers in Neurology, vol. 9, p. 888, 2018.
7. A. Iyer, L. Elsone, R. Appleton, and A. Jacob, A review of the current literature and a guide to the early diagnosis of autoimmune disorders associated with neuromyelitis optica, Autoimmunity, vol. 47, no. 3, p. 154, 2014.
8. K. Takahashi, Systemic lupus erythematosus with neuromyelitis optica, Journal of Clinical & Cellular Immunology, vol. 05, no. 2, 2014.

  Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.