Edukácia dospelého pacienta s diabetes mellitus,
voľba najvhodnejších postupov
1-3PhDr. Zuzana Gavalierová, MPH
2,3MUDr. Ahmadullah Fathi
1Predsedníčka Odbornej sekcie ambulantných sestier a pôrodných asistentiek SKSaPA
2Ambulancia všeobecného lekára pre dospelých Svit
3Ambulancia všeobecného lekára pre dospelých Šuňava
Abstrakt
Nefarmakologická liečba je významnou súčasťou manažmentu starostlivosti o pacienta s diabetes mellitus (DM). Starostlivosť o dospelého pacienta s DM sa začína jeho motiváciou k dodržiavaniu liečebného režimu a vybudovaním dobrého terapeutického vzťahu medzi pacientom a ošetrujúcim zdravotníckym personálom. DM je chronické ochorenie, ktoré je možné mať pod kontrolou vďaka vysokej adherencii pacienta k nefarmakologickým opatreniam a farmakologickej liečbe. Vysoký stupeň adherencie pacienta k liečbe dosiahneme edukáciou, ktorá má nezastupiteľné miesto pri zmene vnímania a správania sa u jednotlivcov, rodín či komunít, pri podpore, udržiavaní zdravia a pri predchádzaní chorobám. Pri edukačnej intervencii je dôležité pacientovi objasniť riziká neliečeného DM v súvislosti so zdravotným stavom vhodnými argumentmi v podobe rozhovoru, ako aj vizualizačnými pomôckami.
Kľúčové slová
Adherencia k liečbe. Diabetes mellitus. Dospelý pacient. Edukácia pacienta. Intervencia sestrou. Rozhovor s pacientom. Transteoretický model.
Úvod
Pri chronických ochoreniach, ku ktorým patrí aj DM, je nevyhnutné, aby sestry v starostlivosti o dospelého pacienta vedeli zohrať svoju úlohu. Aby úloha sestry neostala len pri podávaní injekcií či odbere krvi, zmysluplnou činnosťou, ktorá dáva sestre status odborníka, je edukácia. Aby sestry dokázali, že sú odborníkmi v oblasti edukácie, je potrebné ovládať nozologickú jednotku, prejavy ochorenia, patofyziológiu, klasifikáciu, nefarmakologické opatrenia, ako i farmakologickú liečbu.
V celom procese je dôležité, aby lekár i sestra ovládali, ako správne pacienta motivovať k želanej zmene správania, čím sa myslí zotrvanie v nefarmakologických opatreniach a adherencia k farmakologickej liečbe. Zlepšiť adherenciu k nefarmakologickým opatreniam a farmakologickej liečbe DM je možné dosiahnuť správnou edukáciou kompetentným zdravotníckym pracovníkom.
Voľba čo najvhodnejších postupov pri edukácii pacienta s cieľom dosiahnuť trvalú zmenu v jeho správaní a odnaučenie sa od problémového správania predstavuje vážny problém v každodennej praxi. Z psychologického hľadiska je pre edukáciu významným momentom schopnosť motivovať osoby či skupiny primerane ich zdravotnému stavu, vôľovej a rozumovej vyspelosti. Dôležité je vedieť získať jednotlivcov nielen pre konkrétnu edukačnú aktivitu, ale dosiahnuť aj to, aby v celom edukačnom procese zotrvali, a tým minimalizovať riziko relapsu.1 Medzi úspešné stratégie patrí Transteoretický model (TTM) vychádzajúci z viacerých teórií psychoterapie a zmeny správania, ktorý uviedli do praxe profesori psychológie Carlo DiClemente a James Prochaska (univerzita Rhode Island, 1982).1 Autori úspešne využívali psychoterapeutický model pri liečbe závislosti. Cieľom tohto článku je prezentovať TTM ako vhodný postup pri edukácii dospelého pacienta s chronickými ochoreniami, ku ktorým DM patrí. Autori predpokladajú, že zavedením metodiky TTM do praxe sa komunikácia medzi zdravotníckym pracovníkom a pacientom zefektívni s cieľom vyhýbať sa nevhodným a neúčinným komunikačným taktikám.
Transteoretický model
TTM zohľadňuje štyri základné aspekty: štádium zmeny, proces zmeny, rozhodovanie a pokušenie. Dôraz je kladený na proces rozhodovania sa jednotlivca vykonať želanú zmenu. Tento psychoterapeutický model pozostáva z piatich po sebe nasledujúcich štádií, kde jednotlivé štádiá pozostávajú z procesov zmeny, ktoré pacient podstupuje. Pre aplikáciu v praxi je dôležité zistiť, v ktorom štádiu zmeny sa pacient nachádza a tomu prispôsobiť ďalšie kroky a správne edukačné postupy.2 TTM v prevzatej a modifikovanej podobe bol v roku 2020 použitý v publikácii Odvrátiteľné riziká chorôb obehovej sústavy, edukácia sestrou, kde je názorne využitý pri manažovaní dospelých pacientov s chronickými ochoreniami, napr. artériová hypertenzia, dyslipoproteinémia, nadhmotnosť/obezita, riziková konzumácia alkoholu a pod. Jednotlivé štádiá ponúkajú príležitosť na aplikáciu vhodného, individuálne prispôsobeného terapeutického plánu, čo napomáha nielen ukončeniu problémového správania sa, ale aj predchádzaniu prípadným relapsom. 2 Podľa stavu motivácie s cieľom efektívnej komunikácie k želanej zmene správania zaraďujeme pacienta do piatich štádií. 1
1. Nestotožnený pacient – prekontemplácia
Prvé štádium sa považuje za najnáročnejšie, pretože pacient je nestotožnený a nemá v úmysle počas nasledujúcich šiestich mesiacov podniknúť kroky k zmene svojho rizikového správania sa. Od pacienta počujeme: „Nechcem, neurobím, neviem o tom, nemám dôvod…“ V tejto fáze sa od lekára a sestry (L/S) očakáva intervencia v podobe motivačného rozhovoru, ktorého cieľom je pomáhať pacientovi spoznať svoj existujúci alebo blížiaci sa problém rizikového správania sa a byť mu nápomocný, aby postúpil na ceste k želanej zmene. Edukácia v tomto štádiu je zameraná na definície pojmov súvisiace s DM, možné symptomatické prejavy a riziká neliečeného DM. L/S dáva pacientovi dostatočný priestor a posúdi, ako pacient chápe a vníma danú situáciu. Ak pacient nerozumie závažnosti svojho stavu alebo ho popiera, je potrebné opakovane mu objasniť vhodnými recenzovanými argumentmi jeho zdravotný stav s vymenovaním rizík DM (napr. vizualizáciou komplikácií DM v podobe diabetickej nohy a pod.). 2
Obrázok č.1: Transteotretický model (TTM)1
(zdroj: Fathi, A a kol, Odvrátiteľné riziká chorôb obehovej sústavy, edukácia sestrou. Infodoktor, 2020. s. 40-67(286s.), ISBN:978-80-660-0-1)
Príklad rozhovoru:
L/S: „Cukrovka je chronické nevyliečiteľné, ale liečiteľné ochorenie sprevádzané zvýšenou hladinou cukru v krvi v dôsledku absolútneho alebo relatívneho nedostatku inzulínu. Diabetici majú oproti nediabetikom s rovnakými srdcovými rizikovými faktormi 2- až 4-násobne vyšší výskyt srdcovo-cievnych príhod, 2- až 5-násobne vyšší výskyt CMP. Komplikácie sú až v 65 % príčinou úmrtia diabetikov (55 % zomiera na srdcovo-cievne ochorenia a 10 % na mozgovo-cievne ochorenia)“ 2 alebo „Vznik komplikácií vedie k 50 % invalidity spojenej s cukrovkou, s ich rozvojom dochádza k zdvojnásobeniu nákladov na liečbu. Z mikrovaskulárnych komplikácií je diabetická nefropatia vedúcou príčinou zlyhania obličiek, diabetická retinopatia hlavnou príčinou slepoty u dospelých diabetikov (u DM 2T býva prítomná už v čase stanovenia diagnózy). Periférna neuropatia je spojená so zvýšeným rizikom netraumatických amputácií dolných končatín. 2
P: „Podľa vás nemám ideálne hodnoty cukru, ale ja sa cítim dobre.“
L/S: „Cukrovka v tejto fáze nemusí mať charakteristické príznaky…“ alebo „Ako si vysvetľujete príčinu vašich zdravotných ťažkostí?“
L/S: „ Mali by ste vedieť, že cukrovka poškodzuje orgány, je jedným z najvýznamnejších faktorov aterosklerózy, kôrnatenia tepien. Komplikáciami sú poškodenie ciev v mozgu, v srdci, poškodenie obličiek, očí a ciev dolných končatín….“ L/S môžu použiť vizualizáciu komplikácií DM. 2
Pri rozhovore s pacientom je potrebné používať pomôcky na vizualizáciu vo forme obrázkov, videí a podobne pre pochopenie pojmov ako mikrovaskulárne a makrovaskulárne komplikácie, periférna neuropatia. Aby L/S nepoužívali pojmy stroho, odborne, je potrebné komunikáciu prispôsobiť, napr: Cukrovka môže mať komplikácie v podobe napr. poškodenia ciev obličiek, ktoré môžu byť vedúcou príčinou zlyhania obličiek, poškodenie ciev očí, ktoré môžu byť hlavnou príčinou slepoty u dospelých diabetikov (u DM 2T býva prítomná už v čase stanovenia diagnózy) 2…
2. Pacient zvažujúci zmenu – kontemplácia
Pacient si v tomto štádiu uvedomuje problém, uvažuje o jeho prekonaní, ale zatiaľ nie je odhodlaný s tým nič urobiť. Druhé štádium je charakterizované úmyslom pacienta zmeniť svoje rizikové správanie v nasledujúcich šiestich mesiacoch. Príčinou chronickej kontemplácie a neprijatia záväzku býva ambivalencia, keď pacient súčasne zažíva protichodné emócie. Prežíva zároveň city stenické, ktoré sú označované ako aktívne a zvyšujú aktivitu pacienta (napr. radosť, nadšenie, láska) a city astenické čiže pasívne, ktoré naopak aktivitu znižujú (napr. smútok, beznádej, zúfalstvo). V prvom rozhovore o zmene je vhodné motivovať pacienta k tomu, aby zmenu chcel urobiť a pomôcť mu, aby porozumel. Motivácia k dosiahnutiu uskutočnenia zmeny je nevyhnutná, ale zďaleka nepostačuje na to, aby bol pacient schopný uskutočniť ju. L/S posilňuje jeho sebadôveru a pripomína dôvody na zmenu správania. 2 L/S utvrdzujú pacienta v pozitívnom vzťahu k zdraviu a sebestačnosti. L/S môžu navrhnúť pacientovi, aby zapojil aj svojich rodinných príslušníkov alebo priateľov. 2
Príklad rozhovoru:
L/S: „Cukrovka je chronické nevyliečiteľné, ale liečiteľné ochorenie. Komplikáciami sú poškodenie ciev v mozgu, v srdci, poškodenie obličiek, očí a cievneho systému dolných končatín. Zvážili ste dôsledky rizika vášho ochorenia?“
P: „Áno, uvažoval som o tom, potom však musím brať lieky doživotne.“
L/S: „Riziká neliečenej cukrovky sú závažné, dnešné lieky sú bezpečné. Viem, že je ťažké pripustiť, že neliečená cukrovka má vážne zdravotné následky. Vy viete najlepšie posúdiť, čo je pre vás dôležité. Ak sa rozhodnete, môžeme po čase znovu prehodnotiť váš zdravotný stav. Vopred sme presvedčení, že konáte dobre pre svoje zdravie. Sľúbte nám, že začnete diabetickou diétou.“
L/S: „Máte blízku osobu, na ktorú sa môžete obrátiť, prípadne spoľahnúť? Ak áno, môžete nabudúce prísť do ambulancie aj s tou blízkou osobou.“ alebo
L/S: „Teší nás, že si uvedomujete riziká svojho správania ohľadom zvýšenej hodnoty cukru a sľúbte nám, že pri najbližšej návšteve nám poviete, aké zmeny ste urobili, pretože vy viete najlepšie posúdiť, čo je pre vás dôležité.“
P: „Tak dobre. Sľubujem“. 2
3. Pacient plánujúci zmenu – príprava
Charakteristickými črtami štádia prípravy je úmysel pacienta vykonať zmenu v najbližšom období (uvádza sa 30 dní). V tomto štádiu je potrebné identifikovať možné prekážky, napr. poučenie ohľadom vedľajších a nežiaducich účinkov liekov a podobne. Klásť otázky tak, aby pacient rozmýšľal. „Viete vymenovať aspoň dve riziká neliečenej cukrovky? Viete počítať sacharidové jednotky? Užívate pravidelne lieky?“ a pod. Ak je pacient obézny: „Urobili ste nejaké kroky na redukciu hmotnosti?“…. Dôležité je hovoriť o pozitívnych dôsledkoch zmeny, vysvetliť pacientovi, že ak zmení svoj životný štýl, ako konkrétne pozitívne to ovplyvní kvalitu života. Až v tomto štádiu si jedinec nielen uvedomuje, že jeho správanie sa je rizikové, ale aj začína robiť drobné zmeny (napr. namiesto 30 cigariet fajčí 15 a pod.). 2
Príklad rozhovoru:
L/S: „Pri nákupe potravín sledujte, aké množstvo sacharidov a soli výrobok obsahuje, odporúčané množstvo soli je u dospelého 5 g denne. Všímajte si údaje na etikete alebo nálepke na obale výrobku.“
L/S: „Jedzte pravidelne, menšie porcie, denne konzumujte ovocie a zeleninu (5 porcií), vlákninu, celozrnné pečivo, obilniny a cestoviny.“
L/S: „Naučte sa počítať denný kalorický príjem, sledujte počet sacharidových jednotiek (SJ) v danom množstve potraviny, glykemický index (GI) potravín a optimálny zdroj sacharidov. To všetko vás môžeme naučiť, dáme vám k dispozícii tabuľky.“ 2
V tejto fáze sa stanovia ciele pre zdravé stravovanie. Zmena stravovacích návykov sa môže zdať ohromujúca. L/S pomôže vytvoriť plán, ktorý pacientovi zapadá do jeho životného štýlu. Začína to jednoduchými cieľmi a realistickým plánom na ich riešenie. Môžete hovoriť o tom, ako plánovať celý týždeň stravovania. Alebo môžete hovoriť o tom, ako plánovať každé jedlo. To, že sa pacient rozhodne urobiť zmenu, ale nakoniec nič neurobí, obvykle nie je spôsobené nízkou motiváciou, ale tým, že nevie, ako má postupovať, aby návyk zmenil a vytrval v novom správaní. Je nevyhnutné dať pacientovi behaviorálne, tzn. opisné a konkrétne kroky. Nepomáhajú odporúčania typu: „Neprejedajte sa!“ (To je to, čo nemá robiť, a nie čo má robiť), ani: „Vstúpte do seba!, Správajte sa zodpovednejšie!“ (príliš vágne a odsudzujúce osobu). Pomenovanie konkrétnych krokov, čo robiť: Napr.: „Keď pôjdete do kaviarne na kávu a koláč, môžete si dať iba kávu, prípadne nesladené nápoje, čaj. Ak predsa len neodoláte, skúste to potom kompenzovať chôdzou, bicyklovaním, poklusom, skúste si dať 2-3 kolá okolo bytovky, len sa hýbte aspoň 30 minút“ a pod. (Návrh konkrétnych okamžite uskutočniteľných riešení) 2
Príklad rozhovoru:
L/S: „Sľúbte nám, že si skúsite vypracovať plán stravovania. Zistíte, ktoré potraviny sú vhodné, menej vhodné
a nevhodné. Keď sa naučíte, ktoré potraviny majú aký počet SJ, bude sa vám jednoduchšie stravovať.“
L/S: „Dohodneme sa, že vypracujete plán pravidelnej fyzickej aktivity. Ak budete mať nejaké otázky, môžete sa na nás obrátiť.“
L/S: „Termín nasledujúcej návštevy dáme na deň… keď si rozoberieme…“
S: „Ak súhlasíte, rada by som vás pozvala na skupinovú/individuálnu edukáciu ohľadom (nadhmotnosť/obezita, DLP, fajčenie, voľnočasová fyzická aktivita…). Vyhovoval by termín…?“ 2
4. Pacient v akcii – akcia
V tomto štádiu má pacient presný plán a zanalyzované prekážky. Charakterizuje ho konkrétna zmena životného štýlu a zvyčajne trvá 3 až 6 mesiacov, kým dôjde k osvojeniu si novovzniknutých vzorcov správania. Úlohou L/S je pacienta podporovať, pochváliť a pomôcť mu dosiahnuť presne stanovené ciele. Samotný úspech z dosiahnutej zmeny prináša pozitívne pocity a motivuje pacienta k ďalším krokom. Je potrebné prejaviť porozumenie pacientovi, čo je kľúčová taktika ovplyvňovania, ktoré je možné prejaviť pacientovým pocitom, strachu zo zmeny, neistote, či to dokáže, že to nepôjde a pod., ako napr.: „Rozumiem, že je ťažké dodržiavať režim diabetika, správne sa stravovať, mať veku a zdravotnému stavu primeranú fyzickú aktivitu…“ a pod.“ L/S cielenými otázkami zistí, či je pacient v akcii a plánuje zotrvať v želanej zmene svojho správania. Za úspechy pacienta pochváli. Ak pacient užíva farmakoterapiu, L/S zisťuje, či pacient nepozoruje vedľajšie (nežiaduce) účinky liekov. 2
Príklad rozhovoru:
L/S: „Ako sa vám darí?“
P: „Pravidelne sledujem, koľko sacharidov je v potravinách a tiež koľko soli, pravidelne cvičím, užívam lieky.“
S: „Povedzte to aj pánovi doktorovi, určite ho tým potešíte. Sme na vás pyšní. Robíte nám radosť.“ 2
Príklad rozhovoru:
L: „Sestrička vás pochválila, že robíte pokroky, robíte nám radosť.“
L/S: „Je to chvályhodné, že sa držíte. Sme na vás hrdí, také odpovede radi počujeme, že dodržiavate naše odporúčania. Určite aj ľudia, ktorým na vás záleží, sú na vás pyšní. Ste silná osobnosť a viete si veriť, vieme a veríme, že zotrváte…“
L: „Pozorujete nejaké nové zdravotné ťažkosti?“ „Liečbu tolerujete dobre…?“
P: verbalizuje… 2
5. Pacient zotrváva v želanej zmene správania – zotrvanie
Pacient dodržiava rady lekára, akceptuje a pravidelne užíva lieky, dodržiava nefarmakologické opatrenia. Táto zmena správania trvá dlhšie ako 6 mesiacov. Rastúca sebadôvera (self-efficacy) je sprevádzaná zmenšovaním pokušenia k relapsu. Zotrvanie sa nedá považovať za statické štádium. Ak sa raz niekto stane abstinentom, ide o doživotné štádium zmeny správania sa, v ktorom relaps, aj keď minimálne, stále predstavuje riziko. Úlohou L/S je nachádzať postupy zabraňujúce relapsu, objektívne zhodnotiť podmienky, ktoré môžu podnecovať návrat. 2
Príklad rozhovoru:
L/S: „Je chvályhodné, že sa držíte. Sme na vás hrdí, také odpovede radi počujeme, že dodržiavate naše odporúčania. Určite aj ľudia, ktorým na vás záleží, sú na vás pyšní. Ste silná osobnosť a viete si veriť, vieme a veríme, že zotrváte…“ 2
Zlyhávanie – relaps
Relaps predstavuje regresiu z vyššieho štádia na nižšie. TTM chápe relaps ako neoddeliteľnú súčasť procesu. Považuje ho skôr za pravidlo ako výnimku na ceste k zmene správania sa. Dobrý spôsob, ako zostať motivovaný, je stať sa pre niekoho vzorom, napr. pre partnera, dieťa, rodinu, známych, priateľov. 2
Záver
Sestry v ambulanciách majú rozsiahle možností nefarmakologických intervencií, akými je veku a zdravotnému stavu primeraná pohybová aktivita, správna životospráva, ale vždy s psychologickou podporou, ktorá je dôležitá pre pacientov s chronickým ochorením, akým je DM.
Sestra v ambulancii diabetológa či všeobecného lekára pre dospelých môže významnou mierou prispieť k zlepšeniu kvality života pacientov s týmto ochorením intervenciou na zlepšenie adherencie k liečbe formou edukácie a zároveň tak predchádzať rizikám vzniku komplikácií. Predpokladá sa, že zavedením metodiky TTM do praxe sa komunikácia medzi zdravotníckym pracovníkom a pacientom zefektívni s cieľom vyhýbať sa nevhodným a neúčinným komunikačným taktikám.
Úlohou sestry pri tejto nozologickej jednotke je vedieť pacienta správne edukovať k nefarmakologickým opatreniam, motivovať ho k adherencii k farmakologickej liečbe a v prípade výskytu varovných príznakov bezodkladne stav konzultovať s lekárom.
Literatúra
- GAVALIERPVÁ,Z., FATHI,A. 2022. Edukačný prínos v liečbe artériovej hypertenzie u dospelých pacientov. In Sestra
- FATHI,A. a kol. 2020. Odvrátiteľné riziká chorôb obehovej sústavy, edukácia sestrou. Infodoktor.2020. s. 287 ISBN978-80-660-0-1
