Fixná kombinácia rosuvastatínu s ezetimibom v liečbe pacienta
s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom
MUDr. Roman Margóczy
SÚSCCH a. s., Banská Bystrica
SÚHRN
Kazuistika opisuje dnes 56-ročného pacienta
s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Rodinná anamnéza je pozitívna na artériovú hypertenziu
v mladom veku
a koronárnu chorobu srdca, diabetes mellitus 2. typu
a onkologické ochorenia
v geriatrickom veku.
V osobnej anamnéze pri prvom kontakte
s pacientom dominuje obezita (BMI = 34,2 kg/ m
2), artériová hypertenzia od 30. roku veku, aktuálne 3. stupňa, diabetes mellitus 2. typu od 47. roku veku,
v tom čase na diéte, retinopatia, nefropatia
a zmiešaná hyperlipoproteinémia, ktorá síce bola diagnostikovaná, ale z rozhodnutia pacienta neliečená. Za posledných 5 rokov dokumentujeme zhoršenie rizikového profilu pacienta pri odmietaní hypolipidemickej liečby, našu snahu
o jeho kontinuálnu edukáciu, ako aj využitie fixných kombinácií
s cieľom prevencie polypragmázie
a zlepšenia adherencie pacienta.
ÚVOD
Podľa najnovších Odporúčaní ESC/EAS pre manažment dyslipidémií z roku 2019
1 sú odporúčané cieľové hodnoty LDL-cholesterolu u pacientov
s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom < 1,4 mmol/l
v primárnej aj sekundárnej prevencii
a u pacientov po prekonaní kardiovaskulárnej príhody
v prípade ďalšej príhody do 2 rokov
v akomkoľvek poradí (koronárne, karotické, periférne artériové) sa odporúča zníženie LDL-cholesterolu dokonca až pod 1,0 mmol/l. Túto skupinu pacientov definujeme ako jedincov
s extrémne vysokým kardiovaskulárnym rizikom, čo je novinka
v klasifikácii práve od roku 2019. V oboch spomínaných rizikových skupinách sa zároveň odporúča ≥ 50-percentná redukcia východiskovej hodnoty LDL-cholesterolu.
Rosuvastatín ako najpotentnejší statín na našom, ale i svetovom trhu by mal byť základným kameňom hypolipidemickej liečby. Nielen pre svoju účinnosť, ale aj dobrú toleranciu zo strany pacientov pri minime nežiaducich účinkov. Napriek svojej účinnosti však nedokáže u všetkých pacientov dosiahnuť cieľové hodnoty LDL-cholesterolu,
a preto je nutné ho kombinovať
s nestatínovým ezetimibom, preferenčne vo fixnej kombinácii. Tu sa ukazuje ďalšia nesporná výhoda rosuvastatínu
v podobe existencie fixnej kombinácie ezetimibu
s plnou dávkou statínu na rozdiel od atorvastatínu, kde trh ponúka nanajvýš dávku polovičnú.
KAZUISTIKA
56-ročný pacient
s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom bol prvýkrát hospitalizovaný na našom pracovisku
v júli 2015 pre bolesti na hrudníku
s vyžarovaním do krku
a epigastria, spojené
s dynamickými zmenami ST úseku na prednej stene. Stav pri príjme hodnotený ako akútny koronárny syndróm. Echokardiograficky prítomná hypertrofia stien ľavej komory
s poruchou relaxácie, ostatné
v norme. Koronarografia dokumentuje neobturujúce jednocievne postihnutie RIA, postupujeme preto konzervatívne. Laboratórne kardiošpecifické enzýmy opakovane
v norme, dominuje závažná zmiešaná hyperlipoproteinémia
s hodnotami celkového cholesterolu 7,5 mmol/l, LDL-cholesterolu 5,12 mmol/l, HDL-cholesterolu 1,01 mmol/l
a triacylglycerolov 3,01 mmol/l. Pacient prepustený
s diagnózou nestabilná angina pectoris, neobturujúca koronárna choroba srdca
s jednocievnym postihnutím, artériová hypertenzia 3. stupňa
s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom
a retinopatiou, zmiešaná hyperlipoproteinémia
s prevahou hyper-LDL-cholesterolémie, diabetes mellitus 2. typu na diéte. V odporúčaní sa okrem režimových opatrení uvádza kyselina acetylosalicylová, vazodilatačný betablokátor, fixná kombinácia ACEI/D/BKK
a v tom čase dostupná fixná kombinácia simvastatínu
s ezetimibom. Je teda zrejmá snaha
o ovplyvnenie viacerých patofyziologických mechanizmov prostredníctvom čo možno najmenšieho počtu liekov. V tomto prípade išlo
o štyri lieky, z toho tri
s dávkovaním 1 x denne
a jedného
s dávkovaním 2 x denne.
Nasledovalo obdobie, počas ktorého pacient vynechával plánované kontroly
a liečbu užíval nepravidelne, najmenej adherentný bol
k liečbe hypolipidemickej. Rovnako manažment diabetu bol insuficientný napriek
v medziobdobí začatej liečbe metformínom. Po uplynutí štyroch rokov prichádza na kontrolu, deklaruje ochotu spolupracovať. Aktuálny lipidogram
s hodnotami celkového cholesterolu 7,03 mmol/l, LDL-cholesterolu 4,83 mmol/l, HDL-cholesterolu 0,98 mmol/l
a triacylglycerolov 6,23 mmol/l, glykémia nalačno 11,5 mmol/l. Odosielame na diabetologickú kontrolu
a žiadame
o zváženie liečby SGLT2 inhibítorom vzhľadom na kardiovaskulárny benefit pre pacienta, vzhľadom na indikačné obmedzenia napokon pridaný GLP-1 receptorový agonista. Naše odporúčanie stále obsahuje kyselinu acetylosalicylovú, fixnú kombináciu ACEI/D/BKK, fixnú kombináciu vazodilatačného betablokátora
s ivabradínom
a fixnú kombináciu plnej dávky rosuvastatínu
s ezetimibom. Naďalej sa snažíme
o minimalizáciu počtu liekov, aj vzhľadom na súčasnú liečbu diabetes mellitus.
Pri ďalšej kontrole, na ktorú pacient prichádza podľa objednania, deklaruje plnú adherenciu
k liečbe, čo dokumentujeme lipidogramom
s hodnotami celkového cholesterolu 4,15 mmol/l, LDL-cholesterolu 2,79 mmol/l, HDL- cholesterolu 0,93 mmol/l
a triacylglycerolov 2,27 mmol/l. Z pôvodnej hodnoty LDL-cholesterolu teda evidujeme 43-percentný pokles. Odporúčaný cieľ síce nie je naplnený ani
v absolútnom, ani
v relatívnom poklese, ide však
o najlepšiu hodnotu dokumentovanú za niekoľko rokov
v duchu hesla „
čím nižšie, tým lepšie“.
Podľa platných európskych odporúčaní z roku 2019, keďže neboli dosiahnuté cieľové hladiny lipidov u pacienta na maximálnej dávke kombinovanej medikamentóznej hypolipidemickej liečby, ďalej zvažujeme liečbu PCSK9 inhibítorom.
Zároveň pre intermitentné výpadky zorného poľa od ostatnej kontroly realizujeme duplexné sonografické vyšetrenie karotíd
s nálezom hemodynamicky významnej stenózy ACI l. dx., čo má za následok potrebu realizácie karotického stentingu
s dobrým výsledným angiografickým aj klinickým efektom
a pridanie klopidogrelu do liečby. Otvorenou otázkou ostáva, aký by bol osud pacienta
v prípade, ak by jeho adherencia
k liečbe bola od začiatku dobrá. Nech je táto kazuistika poučením
o nutnosti trpezlivo
a kontinuálne edukovať pacientov (nielen
v najvyššom riziku)
o potrebe dodržiavania adherencie.
ZÁVER
Ateroskleróza
a jej komplikácie sa môžu manifestovať vo viacerých povodiach, kardiovaskulárnom, cerebrovaskulárnom či periférnom artériovom povodí. Etiológia je multifaktoriálna, pričom rizikové faktory delíme na modifikovateľné
a nemodifikovateľné. Ako už z ich definície vyplýva, nie všetky rizikové faktory dokážeme ovplyvniť. Najvýznamnejším modifikovateľným rizikovým faktorom ostáva hyperlipoproteinémia,
a preto potrebujeme sústrediť naše úsilie týmto smerom
v duchu aktuálne platných odporúčaní, ktoré majú podtitul „
Modifikácia lipidov na redukciu kardiovaskulárneho rizika“.
Literatúra
- 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal (2020) 41, 111-188, doi:10.1093/eurheartj/ehz455
“Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.”