Intolerancia hypolipidemík a možnosti sekundárnej prevencie u pacienta s vysokým KV rizikom

 

MUDr. Gabriel Parilák Stredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb Banská Bystrica

 

 

 

Abstrakt V predkladanej kazuistike je popísaný manažment liečby dyslipoproteinémie počas niekoľkoročného ambulantného sledovania u vysokorizikového pacienta s akútnym koronárnym syndrómom, ktorý mal po prekonaní infarktu myokardu pri intolerancii všetkých druhov medikamentóznych hypolipidemík pre svalové bolesti dolných končatín naďalej vysoké kardiovaskulárne riziko morbidity a mortality. Napriek širokej plejáde použitých hypolipidemík sme museli vzhľadom na pretrvávajúce nežiaduce účinky pristúpiť k biologickej liečbe inhibítorom PCSK9 v monoterapii. Následná liečba závažnej dyslipidémie alirokumabom v dávke 75 mg preukázala výraznú redukciu sérového LDL-cholesterolu, zlepšila jeho prognózu a kliniku bez nových ťažkostí a následných kardiovaskulárnych príhod. Kľúčové slová: dyslipoproteinémia, hypolipidemiká, statínová intolerancia, alirokumab Úvod Základným liečebným prístupom hyperlipoproteinémie u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom sú statíny. Počas posledných 20 rokov dostatočne preukázali svoj klinický i prognostický benefit. Podľa súčasných platných lipidových odporúčaní je znižovanie LDL-C statínom prvolíniovou liečbou v primárnej aj sekundárnej prevencii.¹ Táto liečba vedie k zníženiu KV-mortality a morbidity u širokého spektra pacientov, pričom intenzifikovaná liečba vedie v porovnaní so štandardnou liečbou k ďalšiemu poklesu kardiovaskulárnych príhod v primárnej aj sekundárnej prevencii. Napriek tomu len veľmi malá časť vysokorizikových pacientov dosahuje odporúčané cieľové hodnoty LDL-C. Ako každé liečivo vo farmakoterapii má aj liečba statínmi svoje limitácie. Jednou z nich je, keď pacient netoleruje svoju indikovanú liečbu. Incidencia intolerancie v klinických štúdiách sa udáva iba 1 % vďaka vysokej selekcii pacientov, avšak v observačných štúdiách sa vyskytuje až do 20 %. Problémom ostáva hlavne výskyt myopatií, zlá compliance k liečbe, nežiaduce účinky statínov a pretrvávanie reziduálneho rizika. Samotná liečba statínom nie je u podstatnej časti pacientov dostatočná na dosiahnutie optimálnej liečby a musíme tak využívať kombinovanú hypolipidemickú liečbu s použitím jednak klasických hypolipidemík, alebo nových možností inhibíciou PCSK9.^2,3 V klinickej praxi sa stretávame s viacerými definíciami statínovej intolerancie. Podľa definície Európskej liekovej agentúry (EMA) je statínová intolerancia neschopnosť pacienta užívať dva alebo viac statínov pri ich najnižšej dávke pre výskyt svalových symptómov či iných ťažkostí, ktoré sa stupňujú v priebehu liečby a vymiznú po ich vysadení. Svalové symptómy sú najčastejšie sa vyskytujúcou komplikáciou liečby statínom. Najčastejšie sa stretávame s výskytom myalgií: bolesť/slabosť svalov bez zvýšenia hladiny kreatinkinázy (CK), svalové ťažkosti so zvýšením CK (myozitída) sa vyskytujú menej často a závažná rabdomyolýza sa našťastie vyskytuje veľmi vzácne. Riziko vzniku myopatie je ovplyvnené vyšším vekom, genetickou predispozíciou, fyzickou aktivitou, svalovými a reumatickými ochoreniami, hypotyreózou a renálnou insuficienciou. Často diskutovaným pro­blémom liečby statínom je riziko vzniku diabetes mellitus 2. typu. Treba však konštatovať, že priaznivý vplyv statínov na KV-morbiditu a mortalitu významne prevyšuje riziko vzniku DM 2. typu. ^2-5 Použitie kombinovanej hypolipidemickej liečby je dnes už klinickou nutnosťou vzhľadom na to, že významná časť pacientov pri monoterapii statínom nedosahuje cieľové hodnoty LDL-C. V súčasnosti máme možnosť pridať k liečbe statínom ezetimib, čo sa javí ako veľmi vhodná kombinácia, lebo blokuje absorpciu cholesterolu v čreve, čím znižuje hodnoty LDL-C o ďalších 20 – 25 % a čo je dôležité, znižuje aj výskyt kardiovaskulárnych príhod. U pacientov s aterogénnou dyslipidémiou kombinácia fibrátu so statínom vedie k 35 % zníženiu KV-rizika. A už nie novinkou v liečbe hypercholesterolémie je kombinácia statínu s monoklonálnymi protilátkami proti enzýmu proproteín konvertáza subtilizín/kexín 9 (PCSK9), ktorý blokuje internalizáciu a rozklad receptorov pre LDL-C. Inhibítory PCSK9 významne znižujú nielen hladinu LDL-C, ale priaznivo ovplyvňujú aj celkový cholesterol, HDL-C a čo je významné, aj hladinu Lp(a). ^4,6 Kazuistika: M. R. (1950) 69-ročný pacient, nefajčiar, s pozitívnou rodinnou anamnézou (úmrtie 60-ročného brata na infarkt myokardu) bol sledovaný v kardiologickej ambulancii od novembra 2014, keď pre akútny nonSTEMI spodnej steny podstúpil v kardiocentre v Banskej Bystrici angioplastiku na RCX s implantáciou dvoch bare-metalových stentov.

* Obrazová dokumentácia použitá so súhlasom kardiocentra SÚSCCH a. s. Banská Bystrica

Z pridružených ochorení bola dokumentovaná porucha metabolizmu tukov, arteriálna hypertenzia. Nastavený na štandardnú terapiu: atorvastatín v dávke 80 mg. Liečbu statínom netoleroval ani v nižšej dávke 40 mg pre myalgie a výsev po tele, atorvastatín preto z liečby vysadený s následným ústupom ťažkostí. Od júna 2015 liečba zmenená na fixnú kombináciu simvastatín 20 mg a ezetimib 10 mg 1-krát denne. Na následnej kontrole deklaruje intoleranciu simvastatín s ezetimibom pre závažné bolesti svalov dolných končatín a celkovú slabosť. Preto bola hypolipidemická liečba dlhodobo vysadená. V medziobdobí boli štandardné kardiologické kontroly, pri ktorých u pacienta pretrvávali patologické hladiny lipidov, k 1. 3. 2018: S_CHOL 5,58 mmol/l, S_LDL 4,19 mmol/l, S_HDL 0,99 mmol/l, S_TAG 3,02 mmol/l, indikovali sme liečbu alirokumabom v úvodnej dávke 75 mg. Po schválení navrhnutej žiadosti regionálnym revíznym lekárom aplikovaná prvá dávka alirokumab 75 mg s. c.. Pri pravidelných kontrolách je pacient v dobrom klinickom stave, kardiálne stabilizovaný, dlhodobo bez pridružených ťažkostí, s dobrou toleranciou záťaže, s mimoriadne uspokojujúcimi cieľovými hodnotami celkového cholesterolu a s poklesom LDL-cholesterolu o vyše 50 %. Posledná kontrola bola v úzkom súvise s koronavírusovou epidémiou, keď sám pacient vynechal liečbu pre limitujúci osobný kontakt s lekárom, resp. nemocničným zariadením z dôvodu ochrany vlastného zdravia pred vírusom COVID-19. Pacient sa má dlhodobo dobre, biologickú liečbu toleruje bez akýchkoľvek nežiaducich účinkov a komplikácií, je s liečbou spokojný a vyhovuje mu injekčná forma aplikácie lieku, má disciplinovanú životosprávu s udržiavaním stabilnej hmotnosti 75 kg, BMI 26 kg/m². Nefajčí, je bez zdraviu škodlivých návykov, na prísnej diéte s obmedzením živočíšnych tukov a kuchynskej soli. Podľa znenia indikačného obmedzenia inhibítora PCSK9 pacient spĺňa všetky kritériá, je plne indikovaný na biologickú liečbu v rámci sekundárnej prevencie. Nasadenie liečby alirokumabom viedlo k dosiahnutiu cieľových hodnôt lipidogramu s dobrou adherenciou aj compliance pacienta na liečbu. Liečbu alirokumabom hodnotíme ako klinicky bezpečnú, všeobecne etablovanú a vysoko efektívnu na úpravu hladiny lipidov k normálnym hodnotám aj bez použitia vyššej dávky 150 mg, ktorá je stále možnosťou voľby v prípade potreby. Záver U pacientov so závažnou hyperlipoproteinémiou nám správne režimové opatrenia vrátane diéty pomáhajú len čiastočne znížiť kardiovaskulárne riziká. Hypolipidemická liečba v sekundárnej prevencii kardiovaskulárnych príhod je nevyhnutná aj u pacientov s kompletnou statínovou intoleranciou. Nežiaduce účinky hypolipidemickej liečby, najmä statínov ju limitujú ako takú. Liečba závažnej dyslipidémie alirokumabom sa jednoznačne osvedčila. Udáva nové moderné trendy liečby tak v sekundárnej, ako i v primárnej prevencii kardiovaskulárnych príhod. Je vynikajúco tolerovaná, bez akýchkoľvek nežiaducich účinkov u pacientov. Efekt liečby u popisovaného pacienta bol už po prvom mesiaci so signifikantnými poklesmi lipidogramu, s výrazným poklesom LDL oproti vstupným hodnotám (pred liečbou alirokumabom) a dlhodobý efekt pretrváva aj po vyše dvoch rokoch od začatia liečby. Alirokumab pomáha cielene upraviť hodnoty lipidov, znižovať kardiovaskulárne riziko u pacientov s aterosklerotickým kardiovaskulárnym ochorením a je spojený so znížením úmrtia z akejkoľvek príčiny (sekundárny cieľový ukazovateľ) a má vynikajúci bezpečnostný profil.⁷ Literatúra:

1. Mach F., Baigent C., Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188.
2. Táborský M., et al. Novinky v kardiológii 2019, str. 23-24, Mladá Fronta 2019.
3. Vohnout B. Správa z kongresu československej lipidologickej akadémie v Mikulove. AtheroRev 2016, 1(1): str. 49-52.
4. Dukát A. Statínová intolerancia. Interná medicína 2015, 15(6): str. 273-275.
5. Banach M, Rizzo M, Toth PP, et al. Statin intolerance – an attempt at a unified definition. Position paper from an International Lipid Expert Panel. Arch Med Sci. 2015;11(1):1-23.
6. Murín J., Špinar J. Klinická štúdia Oddysey Outcomes. Kardiol Rev Int Med 2018; 20(2): 131– 136.
7. Robinson JG, Farnier M, Krempf M, et al. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med. 2015;372(16):1489-1499.

“Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.”