V klinickej praxi sme často postavení pred rozhodnutie, kedy a ako máme intenzifikovať liečbu pacienta s DM 2. typu. Podľa dnešných odporúčaní máme začať v  intenzifikácii liečby čím skôr, ak napriek liečbe metformínom v maximálne tolerovanej dávke u pacienta HbA_1c presahuje hodnotu 7,0 %. V súčasnosti máme k dispozícii paletu antidiabetík. Podľa posledných odporúčaní z roku 2019 je pri intenzifikácii liečby nevyhnuté zhodnotiť kardiovaskulárne riziko diabetika a jeho ďalšie komorbidity. Na základe zhodnotenia klinického stavu pacienta, dostupných laboratórnych výsledkov je žiaduce pacientovi náš plán vysvetliť a s jeho súhlasom navrhnúť perspektívny liečebný postup. Príbeh našej pacientky sa začal v roku 2009, keď sme na intenzifikáciu liečby nemali veľa možností a po vyčerpaní liečby PAD (metformín a SU) sme siahali k liečbe inzulínom často veľmi neskoro. V bežnej praxi na Slovensku sa liečba inzulínom začínala v tomto období veľmi neskoro, spravidla až pri HbA_1c >9 %, čo súviselo najmä s odmietavým postojom pacientov, niekedy však aj s malou dôraznosťou lekárov. V roku 2009 sme na našom pracovisku mali možnosť zapojiť sa do neintervenčnej klinickej štúdie. Cieľom tejto observačnej štúdie bolo posúdiť efektivitu a bezpečnosť liečby inzulínom glargín 100 U/ml u pacientov s DM 2. typu nedostatočne kontrolovaných liečbou PAD s využitím konceptu dynamickej titrácie glargínu k terapeutickým cieľom v bežnej klinickej praxi na Slovensku. Inzulín glargín bol titrovaný na základe jednoduchého algoritmu s aktívnou účasťou samotných pacientov pri selfmonitoringu glykémie a titrácii dávky pod dohľadom lekára. Inklúznymi kritériami pre zaradenie pacientov do sledovania boli pacienti nedostatočne kontrolovaní liečbou PAD, inzulínnaivní, s dĺžkou liečby PAD 6 – 12 mesiacov a HbA_1c 7,55 – 10 % (metodika DCCT). Bolo to prospektívne, observačné sledovanie na otvorenej báze, bez porovnávacej skupiny, s dobou sledovania 6 mesiacov. Našu pacientku sme s jej súhlasom zaradili do tohto sledovania v marci 2010.

Anamnéza pacientky a terajšie ochorenie 65-ročná pacientka, nefajčiarka, dôchodkyňa (predtým kaderníčka), vydatá, 2 deti. DM 2. typu bol u pacientky diagnostikovaný v máji 2009. RA z hľadiska DM negatívna. Odoslaná obvodným lekárom s glykémiou 8,5 mmol/l, HbA_1c: 6,8 % (DCCT), prítomná kombinovaná dyslipidémia s prevahou hypercholesterolémie. Od roku 1996 liečená na arteriálnu hypertenziu, ICHS nebolestivú formu NYHA II. V chronickej liečbe ramipril, betaxolol, indapamid, trimetazidin, izosorbitmononitrát, kyselina acetylosalicylová, ezetimib, L-thyroxin.Po 10-mesačnej liečbe PAD – metformín XR 1500 mg došlo k výraznému zhoršeniu stavu s glykémiami nalačno od 9 do 12 mmol/l, po jedle do 14 mmol/l, HbAlc: 9.2 % (DCCT). Pacientka splnila všetky inklúzne kritériá, a preto sme ju v marci 2010 s jej súhlasom zaradili do neintervenčnej klinickej štúdie s inzulínom glargín 100 U/ml.

Objektívny nález a výsledky vyšetrení Pacientka strednej postavy, nadmernej telesnej hmotnosti, TH: 92 kg, BMI 33,20 kg/m². Fyzikálny nález: kardiopulmonálne je kompenzovaná, akcentácia A2, TK: 130/80 mmHg. Vstupné labolatórne vyšetrenie: glykémia nalačno 9,5 mmol/l, po jedle 14,2 mmol/l, HbAlc: 9,2 % (DCCT), cholesterol: 4,22 mmol/l, HDL: 1,52 mmol/l, LDL: 2,57 mmol/l, TG: 1,9 mmol/l, urea: 5,9 mmol/l, kreatinín: 88 µmol/l, kys. močová: 331,4 µmol/l, eGFR: 1,40 ml/s. Ostatné biochemické parametre v norme.

Priebeh liečby Liečbu sme začali s inzulínom glargín 100 U/ml v úvodnej dávke 16 j s. c. večer v kombinácii s metformínom XR 1 500 mg denne. Pacientku sme kompletne edukovali o aplikačnej technike a práci s inzulínovým perom. Poučili sme ju, kam si môže inzulín pichať a ako má zaobchádzať s inzulínom (skladovanie). Oboznámili sme ju s odporúčaným titračným algoritmom – úprava dávok inzulínu každé 3 dni o 2 j k raňajšej glykémii 5,5 mmol/l. Pacientka dostala glukomer a bola kompletne edukovaná, ako a kedy si má glykémie merať a zapisovať ich do Denníka diabetika. Dávku metformínu XR sme ponechali na 1 500 mg denne. Odoslali sme ju aj na vyšetrenie očného pozadia a neurologické vyšetrenie s negatívnym výsledkom. Na kontroly bola pacientka objednávaná v súlade s protokolom po 7 dňoch, neskôr po 14 dňoch a v závere 6-mesačného sledovania na mesačnej báze. Dávku inzulínu glargín sme vytitrovali na 24 j, v kombinácii s metformínom XR 1 500 mg. Pri ukončení sledovania po 6 mesiacoch v októbri 2010 boli glykémie v SM od 4,6 do 7,8 mmol/l, HbAlc: 6,0 %. Pacientka sa cítila veľmi dobre a napriek možnosti prechodu na kombináciu PAD chcela zostať na liečbe inzulínom. Dávku inzulínu sme redukovali na 20 j s., dávkovanie metformínu XR sme nemenili. Počas nasledujúcich 10 rokov sa hodnota HbA_1c pohybovala v rozmedzí 6,0 – 6,8 %. Dávkovanie inzulínu aj PAD ostalo počas celého obdobia nezmenené. Posledná kontrola 20. 2. 2020: glykémie od 5,6 do 7,6 mmol/l, bez hypoglykémií, HbAlc : 6,1 %. Pacientka mierne redukovala TH: 87 kg (- 5kg), BMI 30,20 kg/m². Očné pozadie z hľadiska komplikácií DM je negatívne, v r. 2018 bola diagnostikovaná diabetická polyneuropatia – senzorická, distálny typ.

Diskusia V kazuistike sme demonštrovali 10-ročný príbeh pacientky, u ktorej sme začali liečbu bazálnym inzulínom po 10 mesiacoch trvania DM 2. T pri liečbe metformínom. Počas 6-mesačného sledovania došlo k výraznej úprave HbAlc – pokles o 2,6 % na hodnotu 6,4 %, pri dávke inzulínu glargín 20 j s. c. Pacientku sme na jej žiadosť ponechali na kombinácii bazálneho inzulínu a metformínu nasledujúcich 10 rokov. Dávkovanie inzulínu sme prakticky nemenili, HbAlc v priebehu 10 rokov do 6,8 % bez hypoglykémií. Došlo k poklesu TH na 87 kg (- 5kg ).