Anamnéza

Pacientka narodená v roku 1948, liečená na diabetes mellitus 2. typu od roku 2000. Z dostupnej dokumentácie som sa dozvedela, že je liečená na ischemickú chorobu srdca, artériovú hypertenziu, dyslipidémiu, obličkové ochorenie vo funkčnej skupine K DIGO G3aA1 na podklade vaskulárnej nefrosklerózy a diabetickej nefropatie. Sledovaná a liečená pre hypotyreózu, stp. hysterektómia a bilat. adnexotómii, stp. cholecystectomia, stp. traume popálením ante annos.

Trpela viac rokov pre bolesti dolnej končatiny na podklade neuroischemickej etiológie a prešla cievno-rekonštrukčnými výkonmi v roku 2022 (stp. implantácii bypassu ľavej dolnej končatiny cum VSM autolog. 5/2022; stp. PTA dist. anastomózy F-Fib. short bypassu  l. sin. 6/2022).

Pacientka bola alergická na penicilín a ACE-inhibítory, nikdy nefajčila.

Rokmi jej do kolónky lieková anamnéza pribúdali lieky a v čase, keď k nám prišla, jej polypragmázia sa rozrástla na 23 tabletiek denne a 1 až 2 vpichy  bazálneho humánneho inzulínu.

Z antidiabetických liečiv prešla rôznymi kombináciami, aktuálne pred zmenou liečby užívala gliklazid 30 mg v dávke 2 – 1 – 1 a metformín 1000 mg 1 – 1 – 1. Predošlý diabetológ sa dohodol so sestričkou v Dome opatrovateľskej služby, že jej budú podľa glykémií podávať bazálny inzulín 10 – 0 – 10 j.  s. c.

Ostatná medikácia: sulodexid 2 x 1, kyselina acetylsalicylová 100 mg, klopidogrel 75 mg, naftiddrofuryl 3 x 1, furosemid 40 mg, L-thyroxin 75 mg, amlodipin 2,5 mg, metoprolol 25 mg, gastrorezistentné tabletky lipázy 2 x 1, denne analgetiká, najčastejšie metamizol 3 x 1.

Priznám sa, práve táto polypragmázia bola dôvodom, prečo som sa rozhodla racionalizovať diabetologickú liečbu u pacientky. Medikamentóznu liečbu PAOO som nijako nemohla meniť.

Výsledky vyšetrení

Zo správy z mája 2022 sa  glykémie nalačno pohybovali od 8,5 do 12,4 mmol/l; Kreatinín od 83 do 88 umol/l; eGFR-CKD-EPI bolo 0,96 ml/s/1,73 m²; hepatálne transaminázy boli v norme; mineralogram bez dysbalancie. V krvnom obraze pretrvávala mierna leukocytóza a ľahká anémia.

Dohľadávala som hodnotu glykozylovaného hemoglobínu, najrecentnejší údaj HbA_1C bol 7,2 % DCCT. Napriek tomu, že som nemala žiadny dostupný údaj o C-peptide a v momente, keď som sa pre zmenu liečby rozhodovala, nemala som možnosť zmerať pacientke hladinu C-peptidu, vymenila som humánny bazálny inzulín za fixnú kombináciu IGlarLixi  100 j/ml + 50 ug/ml v počiatočnej dávke 16 j.  s. c., o ktorej je známe, že jej účinok nezávisí od hladiny C-peptidu. Nižšiu dávku 16 j.  s. c. som zvolila zámerne, aby som predišla prípadným hypoglykémiám.

Zmena liečby

Z fyzikálnych parametrov som mala údaje o váhe 77 kg a výške 157 cm, aktuálne pacientkino BMI bolo 31,2 kg/m²; hodnoty TK boli optimálne – od 110/70 mmHg až po 135/75 mmHg.

Metformín som znížila na 2 x 1000 mg a gliklazid som vymenila za glimepirid 1 x 3 mg. Fixná kombinácia IGlarLixi bola od začiatku pacientke podávaná ráno, pretože večer už nezvykla jesť a v  selfmonitoringu dominovali najvyššie hodnoty postprandiálnych glykémií v priebehu dopoludnia.

Po dvoch mesiacoch takto vedenej liečby nás pri kontrolnom odbere krvi prekvapila hypoglykémia nalačno 2,95 mmol/l, pričom ostatné parametre boli stabilné, hodnota HbA_1C klesla na 6,2 % DCCT.

Rehoľná sestrička nehlásila žiadne príznaky hypoglykémií, tak sme ju ešte raz poučili, aby cielene pacientku sledovali a vedeli správne riešiť prípadnú hypoglykémiu.

Liečbu sme ešte dotitrovali tak, že IGlarLixi bol podávaný v dávke 13 j. s. c. ráno, glimepirid znížený na 2 mg ráno a metformín 2 x 850 mg. O ďalšie dva mesiace sa metabolická kompenzácia stabilizovala, v glykemických profiloch sa už hypoglykémie neobjavovali, takisto ani postprandiálne výstupy nad 9 mmol/l. Pacientka tolerovala nový kombinovaný liek IGlarLixi úplne bez ťažkostí.

Záver

Viem, že toto nie je štandardný diagnosticko-terapeutický postup. Niekedy v ambulanciách takzvane varíme z vody, keď nás limituje okrem času aj nedostatok informácií, sociálne ťažkosti pacienta a motivuje nás túžba pacientovi čo najviac zlepšiť liečbu.

Použitie fixnej kombinácie IGlarLixi a aspoň malé zníženie počtu tabletiek pri dosiahnutí lepších cieľov glykemickej kompenzácie sa ukázalo u našej pacientky ako veľmi správne riešenie.

Literatúra u autorky

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.

Páčil sa Vám článok?

Stiahnuť článok