Kombinovaná hypolipidemická liečba u vysokorizikového pacienta s generalizovanou aterosklerózou a aortálnou chybou

Kombinovaná hypolipidemická liečba u vysokorizikového

pacienta s generalizovanou aterosklerózou

a aortálnou chybou

 

MUDr. Miroslav Urban
Kardiologická ambulancia ÚVN Ružomberok

Abstrakt

71-ročná pacientka s generalizovanou aterosklerózou, dyslipidémiou, po TAVI (transkatétrová implantácia aortálnej chlopne) v roku 2015 pre ťažkú symptomatickú aortálnu stenózu, koronarograficky však závažných stenóz koronárnych artérií, po ischemickej CMP v povodí ACM l. dx. v roku 2006, po TIA v roku 2010, so stenózami karotíd bilaterálne (vpravo 80 %; vľavo 60 %), po CEA ACI l. dx. v roku 2009 a ACI l. sin. roku 2010, s permanentnou fibriláciou predsiení (CHA2DS2 VASc 8), artériovou hypertenziou 3. stupňa s veľmi vysokým KV rizikom ESC/ESH, diabetom 2. typu na OAD, ťažkou obezitou (BMI 41 m2/kg),  chronickou bronchitídou.

Pacientka v liečbe betaxololom, dabigatranom, telmisartanom, furosemidom, urapidilom a hypolipidemikami (atorvastatín + ezetimib), metformín, teofylín, pentoxifylín, chlorid draselný.

Kazuistika

Hypolipidemická liečba v priebehu rokov titrovaná až do dávky 80 mg atorvastatínu a 10 mg ezetimibu, no i napriek uvedenej kombinácii neboli dosiahnuté cieľové hodnoty LDL-cholesterolu (tabuľka 1), opakovane boli hladiny LDL-cholesterolu vyše 4 mmol/l.

Tab. 1: Lipidogram a zvolená liečba pred pridaním PCSK9 inhibítora alirokumabu

Po splnení indikačných kritérií do liečby pridaný alirokumab 75 mg. Pri kontrolnom laboratórnom vyšetrení došlo k signifikantnému poklesu LDL-cholesterolu zo 4,2 mmol/l na 1,8 mmol/l (tabuľka 2).

Tab. 2: Lipidogram a zvolená liečba po pridaním PCSK9 inhibítora alirokumabu 75 mg

V ďalšom priebehu liečby sa pacientka sťažovala na dyspeptické ťažkosti, čo viedlo k úprave liečby, ktorá by mohla potenciálne spôsobovať ťažkosti (vysadený metformín, pentoxifylín, teofylín, znížená i dávka atorvastatínu na 20 mg a zmenený NOAK – dabigatran za apixaban).

Dyspeptické ťažkosti i po redukcii liečby pretrvávali, došlo k hmotnostnému úbytku 20 kg, čo však možno pripísať i kardiálnej kachektizácii pri zhoršení srdcovej insuficiencie pri restenóze aortálnej chlopne (TAVI), non-compliance k liečbe, vaskulárnej encefalopatii. Po vysadení statínu a pri samotnej liečbe alirokumabom 75 mg dochádza k zvýšeniu LDL-cholesterolu na 3,0 mmol/l (tabuľka 3), nato navýšená dávka alirokumabu zo 75 mg na 150 mg a opätovné pridanie statínu viedlo k zníženiu LDL-cholesterolu do cieľových hodnôt (LDL-cholesterol 1,36 mmol/l)

Tab. 3: Lipidogram a zvolená liečba po navýšení dávky PCSK9 inhibítora alirokumabu na 150 mg

Pacientka trpela degeneratívnou aortálnou stenózou (DAS), najčastejšou chlopňovou chybou v Európe (2 – 7 % prevalencia). DAS je chronické progresívne ochorenie podobné ateroskleróze (endoteliálna dysfunkcia, lipidová infiltrácia, kalcifikácia, osifikácia…), medzi rizikové faktory vzniku a progresie chyby patrí vek, pohlavie, fajčenie, zvýšené lipidy, diabetes mellitus, hypertenzia, chronické renálne ochorenie, BMI. Symptomatická ťažká DAS má takmer 50 % mortalitu v priebehu dvoch rokov.

Graf 1: Schematicky v časovom slede ukazuje pokles LDL-cholesterolu po úpravách liečby
Graf 2: Aortálna restenóza po TAVI

U pacientky došlo k progresii aortálnej stenózy (TAVI) do ťažkého stupňa (graf 2 – progresia gradientu na aortálnej chlopni), konzultované pracovisko intervenčnej kardiológie, reTAVI ani kardiochirurgická intervencia vzhľadom na anatomické pomery, klinický stav a pridružené ochorenia neboli indikované. U pacientky dochádza k opakovaným rehospitalizáciám, ďalšej progresii srdcového zlyhávania, malígnej arytmii (komorová tachykardia) s neúspešnou kardiopulmonálnou resuscitáciou.

Pacientka s aterosklerotickým ochorením a súbežnými závažnými ochoreniami vrátane hypercholesterolémie určite profitovala z liečby s PCSK9 inhibítormi. Nejasný je však význam LDL-cholesterolu a hypolipidemickej liečby pre degeneratívnu aortálnu stenózu.

Štúdie s hypolipidemikami s posúdením efektu na spomalenie progresie DAS priniesli nejednoznačné výsledky, efekt LDL-cholesterolu na DAS je tiež nejasný. Preukázalo sa však, že zvýšené hladiny Lp(a) sú spojené s vyšším rizikom vývoja DAS. Lp(a) sa tak môže javiť ako potenciálny biomarker k manažovaniu, sledovaniu, rizikovej stratifikácii či timingu intervencie u pacientov s DAS.

Záver

Vplyv PCSK-9 inhibítorov na natívnu chlopňu i bioprotézu a prípadnú progresiu stenotického postihnutia je podobne ako u iných hypolipidemík nejasný. Avšak niektoré štúdie poukazujú na skutočnosť, že znížená PCSK-9 aktivita sa javí protektívne pre DAS, pretože PCSK-9 inhibítory redukujú nielen LDL-cholesterol o 50 – 60 %, ale i koncentráciu spomínaného Lp(a) o 20 – 30 %. Vďaka jednoznačnému pozitívnemu efektu inhibítorov PCSK-9 u pacientov s aterosklerózou, ICHS je možné predpokladať pozitívny efekt tejto liečby i pri aortálnej stenóze, hypotéza sa však musí potvrdiť v klinických štúdiách.

Pacientka prezentovaná v kazuistike s pridruženými ochoreniami jednoznačne profitovala z liečby inhibítormi PCSK-9. Alirokumab v dávke 150 mg sa ukázal ako veľmi efektívny v znižovaní LDL-cholesterolu i pri nižšej dávke statínu. Zaujímavé pre budúcnosť bude posúdenie efektu PCSK-9 inhibítorov na degeneratívne chlopňové ochorenia, čo by mohlo zásadným spôsobom ovplyvniť morbiditu i mortalitu pacientov s valvulopatiami. 

Literatúra u autora

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.


Páčil sa Vám článok?
Stiahnuť článok
image_pdfStiahnuť PDF

POZOR
VSTUPUJETE DO OBSAHU URČENÉHO PRE ODBORNÚ VEREJNOSŤ

Niektoré informácie sú podľa zákona dostupné len odborníkom. Stlačením tlačidla “vstúpiť” potvrdzujem, že som oprávnenou osobou predpisovať lieky alebo osobou oprávnenou vydávať lieky.

Prístup k informáciam o liekoch viazaných na lekársky predpis

Informácie uvedené na stránke m-edu, s.r.o. sú určené osobám oprávneným predpisovať lieky a osobám oprávneným vydávať lieky (podľa Zákona NR SR č.140/1998 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach v znení neskorších predpisov). Vstupom na stránky m-edu, s.r.o. potvrdzujete, že ste osobou oprávnenou predpisovať lieky, alebo osobou oprávnenou vydávať lieky.

Tieto stránky používajú súbory cookies. Prehliadaním webu vyjadrujete súhlas s ich používaním. Viac informácií