Kombinovaná hypolipidemická liečba u vysokorizikového
pacienta s generalizovanou aterosklerózou
a aortálnou chybou
MUDr. Miroslav Urban
Kardiologická ambulancia ÚVN Ružomberok
Abstrakt
71-ročná pacientka s generalizovanou aterosklerózou, dyslipidémiou, po TAVI (transkatétrová implantácia aortálnej chlopne) v roku 2015 pre ťažkú symptomatickú aortálnu stenózu, koronarograficky však závažných stenóz koronárnych artérií, po ischemickej CMP v povodí ACM l. dx. v roku 2006, po TIA v roku 2010, so stenózami karotíd bilaterálne (vpravo 80 %; vľavo 60 %), po CEA ACI l. dx. v roku 2009 a ACI l. sin. roku 2010, s permanentnou fibriláciou predsiení (CHA2DS2 VASc 8), artériovou hypertenziou 3. stupňa s veľmi vysokým KV rizikom ESC/ESH, diabetom 2. typu na OAD, ťažkou obezitou (BMI 41 m2/kg), chronickou bronchitídou.
Pacientka v liečbe betaxololom, dabigatranom, telmisartanom, furosemidom, urapidilom a hypolipidemikami (atorvastatín + ezetimib), metformín, teofylín, pentoxifylín, chlorid draselný.
Kazuistika
Hypolipidemická liečba v priebehu rokov titrovaná až do dávky 80 mg atorvastatínu a 10 mg ezetimibu, no i napriek uvedenej kombinácii neboli dosiahnuté cieľové hodnoty LDL-cholesterolu (tabuľka 1), opakovane boli hladiny LDL-cholesterolu vyše 4 mmol/l.
Tab. 1: Lipidogram a zvolená liečba pred pridaním PCSK9 inhibítora alirokumabu
Po splnení indikačných kritérií do liečby pridaný alirokumab 75 mg. Pri kontrolnom laboratórnom vyšetrení došlo k signifikantnému poklesu LDL-cholesterolu zo 4,2 mmol/l na 1,8 mmol/l (tabuľka 2).
Tab. 2: Lipidogram a zvolená liečba po pridaním PCSK9 inhibítora alirokumabu 75 mg
V ďalšom priebehu liečby sa pacientka sťažovala na dyspeptické ťažkosti, čo viedlo k úprave liečby, ktorá by mohla potenciálne spôsobovať ťažkosti (vysadený metformín, pentoxifylín, teofylín, znížená i dávka atorvastatínu na 20 mg a zmenený NOAK – dabigatran za apixaban).
Dyspeptické ťažkosti i po redukcii liečby pretrvávali, došlo k hmotnostnému úbytku 20 kg, čo však možno pripísať i kardiálnej kachektizácii pri zhoršení srdcovej insuficiencie pri restenóze aortálnej chlopne (TAVI), non-compliance k liečbe, vaskulárnej encefalopatii. Po vysadení statínu a pri samotnej liečbe alirokumabom 75 mg dochádza k zvýšeniu LDL-cholesterolu na 3,0 mmol/l (tabuľka 3), nato navýšená dávka alirokumabu zo 75 mg na 150 mg a opätovné pridanie statínu viedlo k zníženiu LDL-cholesterolu do cieľových hodnôt (LDL-cholesterol 1,36 mmol/l)
Tab. 3: Lipidogram a zvolená liečba po navýšení dávky PCSK9 inhibítora alirokumabu na 150 mg
Pacientka trpela degeneratívnou aortálnou stenózou (DAS), najčastejšou chlopňovou chybou v Európe (2 – 7 % prevalencia). DAS je chronické progresívne ochorenie podobné ateroskleróze (endoteliálna dysfunkcia, lipidová infiltrácia, kalcifikácia, osifikácia…), medzi rizikové faktory vzniku a progresie chyby patrí vek, pohlavie, fajčenie, zvýšené lipidy, diabetes mellitus, hypertenzia, chronické renálne ochorenie, BMI. Symptomatická ťažká DAS má takmer 50 % mortalitu v priebehu dvoch rokov.
Graf 1: Schematicky v časovom slede ukazuje pokles LDL-cholesterolu po úpravách liečby
Graf 2: Aortálna restenóza po TAVI
U pacientky došlo k progresii aortálnej stenózy (TAVI) do ťažkého stupňa (graf 2 – progresia gradientu na aortálnej chlopni), konzultované pracovisko intervenčnej kardiológie, reTAVI ani kardiochirurgická intervencia vzhľadom na anatomické pomery, klinický stav a pridružené ochorenia neboli indikované. U pacientky dochádza k opakovaným rehospitalizáciám, ďalšej progresii srdcového zlyhávania, malígnej arytmii (komorová tachykardia) s neúspešnou kardiopulmonálnou resuscitáciou.
Pacientka s aterosklerotickým ochorením a súbežnými závažnými ochoreniami vrátane hypercholesterolémie určite profitovala z liečby s PCSK9 inhibítormi. Nejasný je však význam LDL-cholesterolu a hypolipidemickej liečby pre degeneratívnu aortálnu stenózu.
Štúdie s hypolipidemikami s posúdením efektu na spomalenie progresie DAS priniesli nejednoznačné výsledky, efekt LDL-cholesterolu na DAS je tiež nejasný. Preukázalo sa však, že zvýšené hladiny Lp(a) sú spojené s vyšším rizikom vývoja DAS. Lp(a) sa tak môže javiť ako potenciálny biomarker k manažovaniu, sledovaniu, rizikovej stratifikácii či timingu intervencie u pacientov s DAS.
Záver
Vplyv PCSK-9 inhibítorov na natívnu chlopňu i bioprotézu a prípadnú progresiu stenotického postihnutia je podobne ako u iných hypolipidemík nejasný. Avšak niektoré štúdie poukazujú na skutočnosť, že znížená PCSK-9 aktivita sa javí protektívne pre DAS, pretože PCSK-9 inhibítory redukujú nielen LDL-cholesterol o 50 – 60 %, ale i koncentráciu spomínaného Lp(a) o 20 – 30 %. Vďaka jednoznačnému pozitívnemu efektu inhibítorov PCSK-9 u pacientov s aterosklerózou, ICHS je možné predpokladať pozitívny efekt tejto liečby i pri aortálnej stenóze, hypotéza sa však musí potvrdiť v klinických štúdiách.
Pacientka prezentovaná v kazuistike s pridruženými ochoreniami jednoznačne profitovala z liečby inhibítormi PCSK-9. Alirokumab v dávke 150 mg sa ukázal ako veľmi efektívny v znižovaní LDL-cholesterolu i pri nižšej dávke statínu. Zaujímavé pre budúcnosť bude posúdenie efektu PCSK-9 inhibítorov na degeneratívne chlopňové ochorenia, čo by mohlo zásadným spôsobom ovplyvniť morbiditu i mortalitu pacientov s valvulopatiami.
Literatúra u autora
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
