Ktoré vekové skupiny najviac profitujú z intervencií
zameraných na LDL-cholesterol?
Odborná redakcia KARDIO News
Hypercholesterolémia sa v roku 1990 zaradila na pätnáste miesto v rebríčku rizík úmrtia a v roku 2019 sa posunula už na ôsme miesto. Podľa kvalifikovaných odhadov boli v roku 2019 celosvetovo 4,40 milióna úmrtí priamo spojené so zvýšenými hodnotami LDL-cholesterolu. Úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia v mladších vekových skupinách vo východnej Európe je podstatne vyššia v porovnaní so západnou Európou. Podľa analýz WHO z roku 2008 má celosvetovo približne 39 % dospelých vo veku ≥ 25 rokov zvýšené hodnoty LDL-cholesterolu (Pirillo er al., 2021).

Najnovšie odporúčania pre manažment dyslipidémií
Európskej kardiologickej spoločnosti a Európskej spoločnosti pre aterosklerózu z roku 2019 zdôrazňujú, že už nehovoríme
o „LDL-cholesterolovej hypotéze“, ale že
kauzálna úloha LDL-cholesterolu pri vzniku aterosklerotických kardiovaskulárnych ochorení (ASKVO) je dokázanou skutočnosťou. Pokles hodnôt LDL-cholesterolu a ďalších ApoB obsahujúcich lipoproteínov má pozitívny účinok na zníženie výskytu kardiovaskulárnych príhod (Mach et al., 2020).
Preto zákonite vznikla otázka, ktoré vekové skupiny majú byť cieľom intervencií zameraných na LDL-cholesterol. Význam zníženia LDL-cholesterolu u jedincov v strednom a vyššom veku je dnes už dostatočne potvrdený v rôznych epidemiologických štúdiách. Pribúdajú nám aj poznatky
o význame zníženia LDL-cholesterolu aj
v nižších vekových skupinách.
Dánska epidemiologická štúdia Copenhagen General Population Study (CGPS) analyzovala údaje 91 131 osôb vo veku 20 – 100 rokov, ktoré na začiatku sledovania nemali aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenie alebo diabetes a neboli liečené statínmi. Nábor pacientov prebiehal
v časovom období november 2003 až február 2015
a sledovanie trvalo
v priemere 7,7±3,3 roka. Počas tohto obdobia sa u 1 515 osôb manifestoval infarkt myokardu
a 3 389 osôb malo diagnostikované aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenie. Výsledky ukázali, že
riziko IM (Hazard Ratio HR = 1,34; 95 % CI = 1,27 – 1,41) rastie s každým zvýšením LDL-cholesterolu o 1 mmol/l vo všetkých vekových skupinách. Podobne bol zistený aj
nárast rizika AKVO (Hazard Ratio HR = 1,16; 95 % CI = 1,12 – 1,21) s každým zvýšením LDL-cholesterolu o 1 mmol/l vo všetkých vekových skupinách. Výsledky môžeme zhrnúť, že
minimálne vo veku 20 – 100 rokov má každý človek úžitok zo zníženia LDL-cholesterolu (Mortensen & Nordestgaard, 2020).
Získané poznatky z uvedenej štúdie podporujú koncept kumulatívnej záťaže LDL-cholesterolom počas života s progresívnym zvyšovaním rizika ASKVO. Môžeme povedať, že
pri hodnotení rizika ASKVO je dôležité zvážiť nielen veľkosť (magnitúdu) hodnôt LDL-cholesterolu, ale aj časový interval expozície zvýšenými hodnotami LDL-cholesterolu (kumulatívny časový interval). Preto sú obzvlášť zaujímavé štúdie
s dlhším obdobím sledovania, lebo štúdie zamerané na vzťah medzi hodnotami LDL-cholesterolu
a ASKVO sú zvyčajne prierezové (jedno alebo niekoľko meraní LDL-cholesterolu
v krátkom časovom intervale) (Raal & Mohamed, 2020).
Vplyvu kumulatívnej expozície zvýšeným hodnotám LDL-cholesterolu bola venovaná epidemiologická analýza 18 288 jedincov so známymi hodnotami LDL-cholesterolu vo veku 18 – 60 rokov (56,4 % ženy), hodnotené obdobie (medián) 16 rokov. Údaje boli zozbierané
v rokoch 1971 – 2017. Počas uvedeného obdobia
v analyzovanej skupine došlo u 1 165 osôb ku klinickej manifestácii koronárnej choroby srdca, 599 osôb malo diagnostikovanú ischemickú cievnu mozgovú príhodu
a 1 145 osôb srdcové zlyhanie (Zhang et al., 2021).
Výsledky ukázali, že
kumulatívna expozícia zvýšeným hodnotám LDL-cholesterolu v mladšom a strednom veku po adjustovaní na ďalšie rizikové faktory a hodnoty LDL-cholesterolu v strednom veku predstavuje zvýšené riziko z hľadiska koronárnej choroby srdca (HR = 1,57; 95 % CI = 1,10 – 2,23; p
trend = 0,01).
Uvedený vzťah bol potvrdený aj pre časovo vážený priemer (angl.
time-weighted average) (HR = 1,69; 95 % CI = 1,12 – 2,31; p
trend < 0,01). Zaujímavé je, že nebola nájdená asociácia medzi uvedenými dvoma parametrami
a ischemickou cievnou mozgovou príhodou alebo srdcovým zlyhaním (Zhang et al., 2021).
Autori zdôraznili tri aspekty vyplývajúce z danej analýzy (Zhang et al., 2021):
- expozícia zvýšeným hodnotám LDL-cholesterolu v mladšom a strednom veku je spojená so zvýšeným rizikom koronárnej choroby srdca, a to bez ohľadu na hodnoty LDL-cholesterolu v strednom veku,
- poznanie hodnôt LDL-cholesterolu v minulosti môže byť užitočné pre vypracovanie primárnej prevencie koronárnej choroby srdca,
- dosiahnutie optimálnych hodnôt LDL-cholesterolu už od mladého veku znižuje celoživotné riziko aterosklerotických kardiovaskulárnych ochorení.
Uvedené zistenia sú v súlade s poznatkami ďalších epidemiologických štúdií zameraných na trvanie expozície zvýšeným hodnotám LDL-cholesterolu vo vzťahu k riziku ASKVO. Napríklad výsledky zo známej
Framingham Study ukázali, že osoby
s hodnotami LDL-cholesterolu > 4,0 mmol/l
v dlhodobom horizonte (vyše 35 rokov) majú 5-krát vyššie riziko kardiovaskulárnych ochorení
a 4-krát vyššie riziko úmrtia zo všetkých príčin
v porovnaní
s osobami, ktoré majú hodnoty LDL-cholesterolu
v intervale 2,07 – 2,33 mmol/l po adjustovaní na ďalšie rizikové faktory ASKVO. Za povšimnutie stojí tiež skutočnosť, že výsledok je získaný na základe sledovania 3 875 jedincov
s priemerným vekom 58 rokov
v čase záverečného hodnotenia
a so známymi hodnotami LDL-cholesterolu počas obdobia vyše 35 rokov (Duncan et al., 2019).
Podľa výsledkov štúdie, ktorá analyzovala 36 030 jedincov s dĺžkou sledovania (medián) 17 rokov, zvýšené hodnoty LDL-cholesterolu v mladšom veku predstavujú nezávislý rizikový faktor od hodnôt LDL-cholesterolu vo vyššom veku. Osoby vo veku 18 – 39 rokov
s hodnotami LDL-cholesterolu ≥ 2,60 mmol/l
v porovnaní
s rovnakou vekovou skupinou
s hodnotami LDL-cholesterolu < 2,60 mmol/l majú zvýšené riziko kardiovaskulárnych ochorení
o 64 % vo veku ≥ 40 rokov. Dôležité bolo zistenie, že uvedené zvýšenie rizika je nezávislé od hodnôt LDL-cholesterolu vo veku ≥ 40 rokov. Patofyziologické procesy, ktoré sa začali
v mladom veku, sa pravdepodobne môžu za istých okolností prejavovať po zvyšok života. Podrobnejšiu odpoveď by nám mohli dať dlhodobé štúdie zamerané na túto problematiku (Zhang et al., 2019).
Z hľadiska klinickej praxe môže byť dôležité aj zistenie zo štúdie CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults), že rovnaká kumulatívna expozícia zvýšeným hodnotám LDL-cholesterolu v mladších rokoch (18 – 30 rokov) v porovnaní s rovnakou kumulatívnou expozíciou vo vyššom veku (30 – 40 rokov) je spojená so zvýšeným rizikom ASKVO vo veku 47 – 66 rokov. Môžeme predpokladať negatívny vplyv kumulatívnej expozície zvýšenými hodnotami LDL-cholesterolu aj za hranicou 66 rokov, dané vekové obmedzenie 47 – 66 rokov je dané dizajnom štúdie.
Autori štúdie zdôrazňujú význam dosiahnuť optimálnu kontrolu LDL-cholesterolu už od mladého veku (Zhang et al., 2019; Domanski et al., 2020).
Súčasné poznatky nám ukazujú na nutnosť venovať pozornosť LDL-cholesterolu v každej vekovej skupine. LDL-cholesterol
a ASKVO predstavujú teda celoživotný problém (Gidding & Allen 2019). Výsledky niektorých štúdií naznačujú, že optimalizácia hodnôt
v mladšom veku môže mať väčší význam z hľadiska rizika ASKVO ako podobné intervencie vo vyššom veku. Optimalizácia LDL-cholesterolu vo vyššom veku nemusí vždy eliminovať riziká, ktoré vznikli už
v mladšom veku (Domanski et al., 2020).
Literatúra
- Domanski, M.J. et al. (2020): J. Am. Coll. Cardiol., 76, 1507-1516
- Duncan, M.S. et al. (2019): J. Am. Heart Assoc., 8, e011433
- Gidding, S.S., Allen, N.B. (2019): J. Am. Heart Assoc., 8, e012924
- Mach, F. et al. (2020): Eur. Heart J., 41, 111-188
- Mortensen, M.B., Nordestgaard, B.G. (2020): Lancet, 396, 1644–1652
- Pirillo, A. et al. (2021): Nature Rev. Cardiol., 18, 689-700
- Raal, F.J., Mohamed, F. (2020): Lancet, 396, 1608-1609
- Zhang, Y. et al. (2019): J. Am. Coll. Cardiol., 74, 330-341
- Zhang, Y. et al. (2021): JAMA Cardiol., doi:10.1001/jamacardio.2021.3508