Liečba alemtuzumabom u mladej pacientky
s vysoko aktívnou roztrúsenou sklerózou
MUDr. Jana Dziaková
Neurologické oddelenie SM Centrum FNsP J. A. Reimana Prešov
Úvod
Alemtuzumab je humanizovaná monoklonálna protilátka určená na liečbu vysoko aktívnej roztrúsenej sklerózy. Selektívne sa viaže na glykoproteín CD-52, ktorý je prítomný hlavne na povrchu už zrelých T a B lymfocytov. Táto väzba indukuje cytolýzu uvedených buniek s neskoršou depléciou autoreaktívnych lymfocytov, čo sa odzrkadľuje aj v krvnom obraze ich poklesom. Nová populácia lymfocytov má nižší autoagresívny potenciál – ide o tzv. imunorekonštitučnú liečbu. Výhodou je, že uvedené zmeny v imunitnom systéme sú dlhodobé a zaisťujú efekt liečby aj po eliminácii lieku z organizmu.
Pomerne častým nežiaducim účinkom okrem vyššieho výskytu infekcií býva indukcia autoimunitných ochorení (najmä tyreopatia, idiopatická trombocytopenická purpura, autoimunitná nefropatia, hepatitída). Na včasné zachytenie nežiaducich účinkov je potrebné pravidelné a dôsledné monitorovanie pacienta v priebehu liečby aj po jej ukončení (48 mesiacov po poslednom liečebnom cykle).
V nasledujúcej časti budem prezentovať kazuistiku mladej, aktuálne 28-ročnej pacientky s diagnostikovanou a liečenou SM od jej 17 rokov, ktorá bola po viacerých imunomodulátoroch úspešne liečená alemtuzumabom.
Kazuistika
Pacientka mala prvé prejavy SM ako 17-ročná (v 3/2012) – v podobe pontocerebelárneho syndrómu. Prvotné MR mozgu s nálezom početných demyelinizačných lézií (supratentoriálne vyše 20, infratentoriálne 8), v likvore dokázaná intratekálna oligoklonálna syntéza (typ B, 10/0). Po indikácii CIS bola u nej v 8/2012 začatá liečba glatirameracetátom. EDSS bolo v čase začatia liečby 1,5 b.
V priebehu nasledujúceho roka dochádza ku konverzii do klinicky definitívnej SM – pacientka prekonáva ďalšie dva ataky (11/2012, 4/2013), klinicky ľahká monoparéza ĽHK, porucha citlivosti od Th7 nadol aj so zaznamenanou rádiologickou progresiou. EDSS s progresiou na 2,5.
Pre pokračovanie liečby sme od 8/2013 zvolili vysoko dávkovaný interferón beta-1b. Ani na liečbe interferónom sa nepodarilo dosiahnuť stabilizáciu ochorenia, pacientka prekonáva ďalší atak (12/2013) s ďalšou MR progresiou aj so zaznamenanými aktívnymi léziami. Prognosticky nepriaznivý bol nielen vysoký počet lézií v mladom veku (okolo 30), ale aj detekované T1 lézie (black holes) u vtedy 19-ročnej pacientky.
S prihliadnutím na nepriaznivé prognostické faktory a na aktivitu ochorenia bol pre pokračovanie liečby po rozhovore s pacientkou a jej matkou zvolený natalizumab aj napriek pozitívnemu úvodnému JCV statusu (2,47). Prvú infúziu mala pacientka podanú v 7/2014.
Liečbou natalizumabom sa konečne dosiahol stav bez klinických či rádiologických známok aktivity ochorenia, EDSS s poklesom na 2,0, MR vyšetrenia stacionárne. Liečba však musela byť po roku a pol (v 2/2016) ukončená z dôvodu stúpajúcich titrov antiJCV protilátok (3,61) a rizika progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie.
Pre pokračovanie liečby sme zvolili fingolimod (od 4/2016), počas liečby ktorým naďalej pretrváva remisia ochorenia – aspoň počas prvých dvoch rokov. Pri MR vyš. v 3/2018 zaznamenaná aktivita v jednej demyelinizačnej lézii, bez klinického korelátu. S prihliadnutím na dovtedajší priebeh ochorenia sme v liečbe fingolimodom pokračovali.
V priebehu tretieho roka liečby fingolimodom pacientka prekonáva atak v 12/2018 v podobe optickej neuritídy, preliečená pulzom kortikoidov. Na MR mozgu (obr. 1 – 3) výraznejšia progresia – pribudlo päť nových lézií aj so známkami postkontrastnej aktivity, jedna z lézií v oblasti centrum semiovale vpravo veľkosti 2 cm. EDSS sa drží na úrovni 2,0 b.
Obrázok 1. a 2.: MR mozgu 12/2018, FLAIR sekv., transv*.
Obrázok 3.: MR mozgu 12/2018, FLAIR sekv., sagit*.
Po zhodnotení dovtedajšieho priebehu ochorenia, efektu predchádzajúcich imunomodulátorov a závažného nálezu na MR mozgu sme sa rozhodli pre liečbu alemtuzumabom. Realizované skríningové vyšetrenia boli vyhovujúce. Prvý cyklus liečby pacientka absolvovala 18. 3. – 22. 3. 2019 bez komplikácií. V nasledujúcom roku klinicky stabilizovaná, cítila sa dobre. Pri kontrolnom MR mozgu v 10/2019 zaznamenaná čiastočná regresia pontinných a talamických lézií, sčasti aj lézií v corona radiata vpravo, zachytená však aktivita v jednej drobnej juxtakortikálnej lézii.
Druhý cyklus liečby alemtuzumabom pacientka absolvovala až v 7/2020 (posun pre pandémiu COVID-19). Oba cykly sa uskutočnili bez zásadnejších komplikácií. V priebehu nasledujúceho monitoringu bez záchytu indukcie autoimunitného ochorenia.
Po oboch cykloch liečby došlo u pacientky k remisii SM (minimálne do 3/2023). Pacientka sa cíti veľmi dobre, zvláda prácu na plný úväzok (pracuje ako predavačka), je bez ťažkostí, ktoré by ju limitovali v bežnom živote, športuje. EDSS 1,5b. Opakované MR vyšetrenia od podania druhého cyklu liečby stacionárne – bez pribudnutia nových lézií, bez aktivity, až na posledné MR mozgu z 3/2023, na ktorom zachytená jedna nová lézia 3 mm paraventrikulárne uložená, neaktívna. Vzhľadom na dobrý klinický stav po rozhovore s pacientkou a aj podľa jej preferencií nateraz ponechaná bez liečby, iba v sledovaní. Ďalšie kontrolné MR mozgu s kratším časovým odstupom v 9/2023 – bez nových lézií, bez známok aktivity, či atrofie.
Záver
Uvedený prípad pacientky poukazuje na to, ako je aj pri 11-ročnom trvaní ochorenia a závažnom MR postihnutí mozgu možné vysoko efektívnou liečbou dosiahnuť dobrý klinický stav a plnohodnotný život. Samozrejme, svoju úlohu zohráva aj zjavná vysoká rezerva CNS u mladej pacientky. V ďalšom priebehu ešte odsledujeme eventuálnu rádiologickú dynamiku.
Zoznam skratiek:
CIS – klinicky izolovaný syndróm
CNS – centrálny nervový systém
EDSS – Expanded Disability Status Scale
JCV – John Cunningham virus
MR – magnetická rezonancia
SM – sclerosis multiplex
Literatúra u autorky
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.
*Obrázky MR vyšetrenia uverejnené zo súhlasom Pro Magnet Prešov, FNsP Prešov
