Liečba dyslipidémie u pacienta po infarkte myokardu s periférnym arteriálnym ochorením dolných končatín

 

MUDr. Tomáš Forgon, PhD., MPH Odd. arytmií a koronárna jednotka KARDIOCENTRUM NITRA s.r.o

Abstrakt Zníženie LDL-cholesterolu je primárnym liečebným cieľom u pacientov s hypercholesterolémiou a s anamnézou alebo bez anamnézy aterosklerotického kardiovaskulárneho ochorenia. Odporúčania ACC/AHA z roku 2018 na liečbu cholesterolu v krvi pre zníženie aterosklerotického kardiovaskulárneho ochorenia u dospelých na základe odhadu úrovne hrozby rizika aterosklerotického kardiovaskulárneho ochorenia na základe veku a znášanlivosti odporúčajú buď statín vysokej intenzity, alebo statín strednej intenzity. Približné relatívne zníženie LDL-cholesterolu oproti východiskovému stavu je pri statíne vysokej intenzity ≥ 50 %, pri statíne strednej intenzity 30 – 50 %. Odporúčania ESC/EAS z roku 2016 pre manažment dyslipoproteinémie na základe systému SCORE odporúčajú u osôb s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom cieľovú hodnotu LDL-cholesterolu < 1,8 mmol/l, alebo zníženie LDL-cholesterolu o ≥ 50 %, ak je východisková hodnota LDL-cholesterolu medzi 1,8 a 3,5 mmol/l. U osôb s vysokým kardiovaskulárnym rizikom odporúčajú cieľovú hodnotu LDL-cholesterolu < 2,6 mmol/l, alebo zníženie LDL-cholesterolu o ≥ 50 %, ak je východisková hodnota LDL-cholesterolu medzi 2,6 a 5,2 mmol/l. Inhibítory PCSK9 predstavujú potentnú triedu hypolipidemík, hladinu LDL-cholesterolu v sére znižujú o 50 – 60 %. Za normálnych okolností funguje odstraňovanie LDL-cholesterolu z krvi tak, že sa častica LDL-cholesterolu naviaže na LDL-receptor na povrchu hepatocytu, následne prejde komplex LDL-cholesterolu a LDL-receptora v klatrinom obalenej vezikule dovnútra hepatocytu, kde sa v lyzozóme rozpadne. LDL-receptor sa následne vráti do bunkovej membrány, aby sa naň mohla naviazať ďalšia častica LDL-cholesterolu. Naviazanie proteínu PCSK9 na komplex LDL-cholesterolu a LDL-receptora vedie k deštrukcii nielen LDL-cholesterolu, ale aj LDL-receptora v lyzozóme. Získanie funkcie génu PCSK9 vedie k zníženiu počtu LDL-receptorov, zníženiu metabolizmu LDL-cholesterolu a zvýšeniu hladiny LDL-cholesterolu v sére. Naopak, strata funkcie PCSK9 vedie k zvýšeniu počtu LDL-receptorov, zvýšeniu metabolizmu LDL-cholesterolu a zníženiu hladiny LDL-cholesterolu v sére. Úvod ku kazuistike – I. K. (1967) Opis prípadu: 53-ročný pacient s art. hypertenziou, ischemickou chorobou srdca – viaccievne postihnutie, po možnom prekonanom IM v min. (podľa echokg vyšetrenia), st. po STEMI prednej steny – riešený pPCI RIA s implantáciou liekom povlečeného stentu /DES/, s periférnym arteriálnym ochorením dolných končatín, bilat.precip.1.sin. Rutherford 3- CTAG –stenóza a.iliaca ext.vľavo do 90%, stenóza AFC vľavo 90%, viacetážové stenózy AFS vľavo –st. po ilikofemorálnom bypasse DKK, astma bronchiale, exfajčiar.

Obr. č. 1: Porovnanie pred PCI RIA a následne po PCI RIA

História hypolipidemickej liečby : Ide o pacienta so závažnou kombinovanou hyperlipidémiou s kompletnou intoleranciou všetkých druhov hypolipidemík – v liečbe užíval atorvastatín 80 mg (v období 6. 2. – 26. 2. 2017), aj v nižšej dávke netoleruje pre slabosti svalov, pri kardiologickej kontrole laboratórne zvýšené hodnoty CK, preto zmena liečby – atorvastatín nahradený rosuvastatínom v dávke 20 mg (v období 14. 3. – 26. 4. 2017), avšak liečba vysadená pre myalgie, GIT ťažkosti, zvýšené hepatálne parametre a neprimerane zvýšené hodnoty CK, po vysadení statínu ústup ťažkostí, ale vzostup lipidov. Pre veľmi vysoké kardiovaskulárne riziko pacienta 27. 2. 2017 začatá navyše liečba ezetimibom 10 mg. Opakovane nedosiahnutie cieľových hodnôt po ezetimibe: CHOL 6,26 mmol/l, LDL 3,60 mmol/l, HDL 1,13 mol/l, TAG 3,37 mmol/l (lab. odbery zo 14. 3. 2017). Liečbu ezetimibom netoleroval rovnako pre pretrvávajúce dyspeptické ťažkosti – vynechaný z liečby, s ústupom tráviacich ťažkostí. Pac. naďalej s patologickými hladinami lipidov (výsledky lab. vyšetrení 28. 4. 2017): CHOL 7,28 mmol/l, LDL 5,02 mmol/l, HDL 1,51 mmol/l, TAG 1,65 mmol/l. Ukončenie hypolipidemickej liečby, stav hodnotený ako kompletná statínová intolerancia. Po zhodnotení klinických symptómov, ako aj laboratórnych parametrov sa v apríli 2017 rozhodujeme pre liečbu alirokumabom sc. Vzhľadom na závažnosť vyššie uvedených diagnóz som požiadal u pacienta s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom po IM, s ICHS, s periférnym arteriálnym ochorením dolných končatín a závažnou hypercholesterolémiou pri intolerancii všetkých hypolipidemík revízneho lekára zdravotnej poisťovne o schválenie úhrady liečby alirokumabom 75 mg. Indikačné kritériá splnené, pacient dodržiava správnu životosprávu, nefajčí. Revíznym lekárom schválená žiadosť prvýkrát na 3 mesiace. V máji 2017 u pacienta začatá liečba alirokumabom 75 mg inj sc. à 2 týždne. Po edukácii o správnej aplikácii plánovaná kontrola o 3 mesiace. Po trojmesačnej liečbe v laboratórnych parametroch signifikantný pokles lipidogramu, hepatálnych parametrov, normalizácia hodnôt CK. Pacient liečbu toleruje bez akýchkoľvek nežiaducich účinkov, CHOL 4,30 mmol/l, LDL 2,25 mmol/l, HDL 1,05 mmol/l, TAG 2,21 mmol/l (23. 1. 2018 odbery). Po trojmesačnej liečbe je 41 % pokles CHOL, 55 % pokles LDL. Vypisujeme návrh na pokračovanie liečby bez navyšovania dávky. Revíznym lekárom schválená žiadosť opakovane na 6 mesiacov. V júni 2019 pri plánovanej kontrole evidujeme neoptimálne hodnoty lipidogramu, preto sa rozhodujeme pre navýšenie liečby alirokumab 150 mg inj. sc. á 2 týždne. Pacient so 100% compliance, dodržiava správnu životosprávu naďalej. Revíznym lekárom schválený návrh. 06/2019 CHOL 4,43mmol/l, LDL 2,71mmol/l, HDL 1,21 mmol/l, TAG 2,78mmol/l Po 6 mesačnej liečbe alirokumabom 150 mg inj. s.c. v laboratórnych parametroch evidujeme signifikantný pokles lipidogramu, CHOL 3,47 mmol/l, LDL 1,93mmol/l, HDL 1,21mmol/l, TAG 1,29mmol/l. Pacient liečbu toleruje bez akýchkoľvek nežiaducich účinkov.

Tab. č. 1: Sumár výsledkov vyšetrení v priebehu 30 mesiacov (mmol/l)

Hodnotenie výsledkov liečby: lipidový profil v uspokojujúcich hodnotách, hepatálny profil v norme, CK bez progresie, dobrá tolerancia lieku, 100 % compliance a spokojnosť pacienta, aktuálne liečba schválená do júna 2020.

Záver:

Hypolipidemická liečba v sekundárnej prevencii kardiovaskulárnych príhod je nutná aj u pacientov s kompletnou statínovou intoleranciou. Liečba závažnej dyslidémie alirokumabom sa jednoznačne osvedčila, udáva nové moderné možnosti liečby tak v sekundárnej, ako i v primárnej prevencii KVS príhod. Liečba je vynikajúco tolerovaná, bez akýchkoľvek nežiaducich účinkov. Efekt liečby bol už po prvom mesiaci so signifikantnými poklesmi lipidogramu, po troch mesiacoch pretrvával výrazný pokles LDL oproti vstupným hodnotám (pred liečbou alirokumabu) a dlhodobý efekt pretrváva aj po 3 rokoch od zahájenia liečby alirokumabom u popisovaného pacienta.

Zdroj:

http://www.atheroreview.eu/athero-review-clanek/alirokumab-praluent-ve-svetle-studii-58465 http://www.meditrend.sk/wp-content/uploads/2017/02/Abstrakt-Otvorenie-novej-kapitoly-v-lie%C4%8Dbe-pacienta-s-dyslipoprotein%C3%A9miou.pdf https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2015/20150923132812/anx_132812_sk.pdf

“Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.”

Obrázky koronografií so súhlasom Kardiologickej ambulancie SÚSCH, Banská Bystrica