Menej hypoglykemických príhod s inzulínom glargín 300 U/ml – lepšia kvalita života
MUDr. Tomáš Matus Diabetologická ambulancia, Dunajská Streda
Diabetes mellitus typu 2 je progresívne metabolické ochorenie. Kombinácia bazálneho inzulínu a metformínu, respektíve v kombinácii aj s ďalšími skupinami orálnych a injekčne aplikovaných antidiabetík sa považuje za účinnú a bezpečnú liečbu. Táto kazuistika predstavuje pacientku s nedostatočne kompenzovaným diabetom typu 2 (DM 2) pri kombinovanej liečbe OAD a humánneho bazálneho inzulínu s následným zlepšením kompenzácie po zmene liečby bazálnym inzulínom glargín 300 U/ml.
Úvod:
V dôsledku progresívnej dysfunkcie B-buniek pankreasu je často potrebná liečba inzulínom. Indikáciu takejto liečby možno rozdeliť do viacerých skupín1:
1. iniciálna liečba DM 2 pri veľmi vysokých hodnotách glykémie, resp. HbA1c v čase diagnózy ochorenia,
2. iniciálna liečba s cieľom dosiahnuť remisiu ochorenia,
3. včasná liečba inzulínom v kombinácii s metformínom, pri nedostatočnom efekte liečby metformínom samotným,
4. intenzifikácia liečby do kombinácie so všetkými skupinami orálnych (OAD) a injekčne aplikovaných antidiabetík podávaných v monoterapii, dvojkombinácii alebo trojkombinácii,
5. ako koncová liečba po sekundárnom zlyhaní liečby neinzulínovými antidiabetikami,
6. liečba inzulínom ako voľba za špecifických okolností (renálna insuficiencia, hepatálna insuficiencia, intolerancia alebo kontraindikácia iných terapeutických možností).
Cieľom tejto kazuistiky je poukázať na možnosť využívania inzulínovej liečby pri intenzifikácii liečby u diabetikov 2. typu v bežnej klinickej praxi. V kazuistike predstavujeme pacientku s nedostatočne kompenzovaným diabetom typu 2 (DM 2) pri kombinovanej liečbe OAD a humánnym bazálnym inzulínom s následným zlepšením kompenzácie po zmene liečby pomocou bazálneho inzulínu glargín 300 U/ml.
Popis:
DM 2 bol u uvedenej 63-ročnej pacientky diagnostikovaný v roku 2012. V rovnakom období bola zistená steatóza pečene a kombinovaná hyperlipoproteinémia. Od roku 2004 je sledovaná pre chronickú glomerulonefritídu a od roku 1999 je liečená pre artériovú hypertenziu ESC/ESH 2. stupňa. Má pozitívnu rodinnú anamnézu DM 2 (matka), matka prekonala ako 52-ročná NCMP. Pacientka je exfajčiarka, približne 15 rokov do roku 2010 fajčila v priemere 3 cigarety za deň.
Fyzikálny nález u pacientky bol pri kontrolách s výnimkou exogénnej obezity (BMI v rozmedzí 34 – 37.7 kg/m2😉 bez pozoruhodností. Výška 172 cm, hmotnosť 104 kg. Pacientka má dobre kontrolovanú artériovú hypertenziu. Lipidový profil pri kombinovanej liečbe atorvastatín 40 mg a fenofibrát 145 mg spĺňa cieľové hodnoty LDL-C aj non-HDL cholesterolu.
Pacientka bola od vzniku diabetes mellitus v januári 2012 liečená metformínom v monoterapii (s nutnosťou prechodu pre gastrointestinálne ťažkosti na formu s predĺženým uvoľňovaním) s postupným navýšením dávky na 3 000 mg denne. Pre nevyhovujúcu kompenzáciu DM (HbA1c 8.3 % DCCT) bol v decembri 2014 do liečby pridaný sitagliptín v dávke 100 mg denne, keďže ani pri dvojkombinácii nedosahovala uspokojivú kompenzáciu, tak bola od júla 2013 liečba intenzifikovaná pridaním gliklazidu s postupným navýšením dávky až na 120 mg denne. Pri uvedenej trojkombinácii došlo k postupnej dekompenzácii DM. Vo februári 2018 mala pacientka HbA1c 7,8 % DCCT a začali sme liečbu humánnym inzulínom 16 j. s. c. v jednej večernej dávke. Pokračovali sme v liečbe metformínom v dávke 2 000 mg, sitagliptínom 100 mg denne a vysadili sme gliklazid. Pri uvedenej liečbe došlo k poklesu HbA1c na 7.4 % DCCT. Pacientku sme znova edukovali o spôsobe titrácie dávky inzulínu podľa hodnôt ranných glykémií, čo viedlo k postupnému nárastu dávky inzulínu na 24 j. a k poklesu hodnoty HbA1c na hodnotu 7,2 % DCCT. Pacientka však mala časté nočné hypoglykemické príhody mierneho a stredne ťažkého stupňa. Po výmene inzulínu na bazálny analóg glargín 300 U/ml v rovnakej dávke došlo k zlepšeniu kompenzácie DM, HbA1c 6,8 % DCCT. Pacientka odvtedy nočné hypoglykemické príhody neudáva.
Diskusia:
Kombinácia bazálneho inzulínu a metformínu, respektíve v kombinácii aj s ďalšími skupinami orálnych a injekčne aplikovaných antidiabetík sa považuje za účinnú a bezpečnú liečbu. Táto liečba je však náročnejšia na spoluprácu pacienta, ktorý by mal dodržiavať diétne a režimové opatrenia, vyžaduje častejšie meranie glykémií a schopnosť spolupráce pri titrácii dávky inzulínu. V prezentovanej kazuistike demonštrujeme efekt intenzifikácie liečby pridaním bazálneho inzulínu glargín 300 U/ml v kombinácii s orálnymi antidiabetikami. Pacientka ani pri užívaní trojkombinácie OAD nedosahovala uspokojivú kompenzáciu DM. Liečbu inzulínom sme začali iniciálnou dávkou 0,17 j./kg telesnej hmotnosti a už toto iniciálne dávkovanie viedlo k významnému poklesu HbA1c. Pacientka však nepokračovala v titrácii dávky inzulínu, pri najbližšej kontrole sme ju preto znova edukovali a po postupnom titrovaní o 1 – 2 j. podľa ranných glykémií stúpla dávka inzulínu na 24 j. a došlo k poklesu HbA1c na uspokojivé hodnoty, avšak s výskytom nočných hypoglykemických príhod. Nakoľko aplikácia koncentrovaného bazálneho analógu je dokázane bezpečnou liečbou u väčšiny pacientov2, riešením bola zmena humánneho bazálneho inzulínu na bazálny analóg s vysokou koncentráciou.
Aj tento prípad dokazuje dôležitosť správnej edukácie a správnej voľby inzulínu. Následná spolupráca pacientky prispela k dosiahnutiu optimálnej kompenzácie DM. Pacientka dosiahla tuto redukciu bez výskytu hypoglykémií, čo je v súlade s prácami, ktoré ukazujú, že inzulín glargín 300 U/ml redukuje riziko vzniku hypoglykémií v porovnaní s NPH inzulínom2, čo umožňuje intenzívnejšiu liečbu DM 2 T s dosiahnutím cieľovej hodnoty HbA1c ≤7.0 %.
Záver
Intenzifikácia liečby DM 2 T inzulínom glargín 300 U/ml s OAD viedla k efektívnemu zlepšeniu kompenzácie diabetu u pacientky, u ktorej ani trojkombinácia OAD, ani aplikácia inzulínu NPH neviedla k uspokojivým výsledkom. Táto liečba bola dobre tolerovaná a bez výskytu nežiaducich hypoglykémií.
Literatúra:
1, Martinka E, Uličiansky V, Mokáň M, et al. Konsenzuálne terapeutické odporúčanie Slovenskej diabetologickej spoločnosti pre diabetes mellitus 2. typu (2018). Interná Med 2018; 1:31-47
2, Rosenstock J, Dailey G, Massi-Benedetti M, et al. Reduced Hypoglycemia Risk With Insulin Glargine. Diabetes Care 2005; 28 (4): 950-955
