Deintenzifikácia pacienta s diabetom 2. typu z IIT režimu
na bazálny inzulínový analóg glargín 300 U/ml
v kombinácii s SGLT-2 inhibítorom
MUDr. Ingrid Bugáňová
Diabetologická ambulancia Žilina
Abstrakt
Liečba inzulínom u pacientov s DM 2. typu (DM2T) je prirodzenou potrebou v rámci vývoja ochorenia s postupným ubúdaním vlastnej sekrécie inzulínu. Diskutovanou otázkou ostáva liečba inzulínom v skorších štádiách ochorenia alebo dokonca v čase diagnózy DM ako úvodná liečba. Včasná iniciácia liečby inzulínom zlepšuje glykemickú kontrolu a cieľové hodnoty HbA1c, najmä pri zlyhaní liečby PAD, resp. pri iných pridružených ochoreniach, ako je renálna a hepatálna insuficiencia, stavy po pankreatitídach, pri intolerancii, resp. kontraindikácii iných terapeutických možností. Nevýhoda inzulínovej liečby spočíva vo väčšej náročnosti na pacienta, najmä potrebe širšej spolupráce jednak v pravidelnom podávaní inzulínu, ale aj v dodržiavaní diétnych a režimových opatrení a pravidelnom selfmonitoringu. Najčastejšími nežiaducimi účinkami býva priberanie na hmotnosti, riziko hypoglykémie, retencia sodíka a tekutín.
Pri výbere liečby DM2T zohľadňujeme niekoľko faktorov. Predovšetkým ide o účinnosť, nízke riziko hypoglykémie, vplyv na zníženie hmotnosti, jednoduchosť užívania, zlepšenie kvality života pacienta a v neposlednom rade cenu liečby. V rozhodovaní lekára je veľmi dôležité zohľadniť všetky tieto faktory, aktuálne prispôsobiť liečbu pacienta a cielene tzv. „personalizovať“, teda „napasovať“ liečbu tak, aby sa dosiahli cieľové hodnoty glykozylovaného hemoglobínu a minimalizovali sa vedľajšie účinky liečby. Dôvod nastavenia liečby, aby sa dosiahli alebo aspoň priblížili cieľové hodnoty HbA1c je zrejmý: okrem redukcie mikro a makrovaskulárnych komplikácií netreba zabúdať ani na preukázané nižšie náklady na liečbu v štádiu komplikácií.
Úvod
V posledných rokoch sme svedkami výraznej modernizácie liečby pacientov s DM 2.typu pri používaní analógov inzulínu s výhodnejšími farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnosťami po s. c. podaní, ktoré lepšie napodobňujú priebeh prirodzenej sekrécie inzulínu. Vzhľadom na vedľajšie účinky inzulínovej liečby, ako je hypoglykémia, priberanie na hmotnosti, lipohypertrofia alebo naopak lipoatrofia, prípadne inzulínový edém, resp. alergická reakcia, volíme prípravky, ktoré tieto stavy minimalizujú a majú omnoho viac výhod. Zámena 1. generácie bazálnych inzulínových analógov za analógy bazálneho inzulínu 2. generácie má jednoznačné farmakokinetické a farmakodynamické výhody.
Obr. 1.: 90-te roky až rok 2000: 1. generácia bazálnych inzulínových analógov poskytovala dlhšie trvanie účinku, plochejšie profily a znížené riziko hypoglykémie v porovnaní s NPH inzulínmi
Obr. 2.: Analógy bazálneho inzulínu 2. generácie majú dlhšie trvanie účinku s nižšou variabilitou glukózy a nižším rizikom hypoglykémie ako bazálne inzulíny 1. generácie
Osobná anamnéza
Ide o 61-ročného ženatého muža, ktorý pracuje ako manažér podniku a vedie veľmi aktívny život. Je to bývalý športovec, ktorý v mladosti pretekársky lyžoval a hral hokej. Pacient má od roku 2008 hypertenziu a dlhodobo neliečenú dyslipidémiu.
Rodinná anamnéza
Má pozitívnu rodinnú anamnézu ohľadom kardiovaskulárneho (KV) ochorenia a prítomné KV rizikové faktory, obidvaja rodičia boli diabetici 2. typu liečení PAD s komplikáciami. Matka zomrela ako 72-ročná na recidivujúcu akútnu cievnu mozgovú príhodu, otec bol kardiak, zomrel na srdcové zlyhanie a infarkt myokardu ako 69-ročný.
Popis kazuistiky
Rada by som vám predstavila pacienta z vlastnej praxe, u ktorého sa podarilo deintenzifikovať jeho náročnú liečbu, s ktorou mal výrazné ťažkosti, a ktorá nebola z dlhodobého hľadiska účinná.
Do našej ambulancie bol pacient prvýkrát odoslaný v 10/2010 s recentným DM, s hodnotami HbA1c 10,6 % DCCT, výška 168 cm, hmotnosť 110 kg, BMI 38,7 kg/m2 C peptid 1,40 nmol/l, GP 8,9..12,6 moč chem. C+, Ac negat, B negat.
Komorbidity v čase Dg DM: Artériová hypertenzia št. 2 VVR v liečbe ACEI, obezita, hyperlipoproteinémia.
Pacient najprv odmietol navrhovanú iniciálnu liečbu inzulínom, preto sme ho nastavili na metformín s postupným zvyšovaním dávky do maximálnej dávky a od 3/2012 sme pre nedostatočnú kompenzáciu diabetu pridali DPP4 inhibítory. Po tejto liečbe sme od 3/2013 pre zlú kompenzáciu pridali bazálny inzulín glargín 100 U/ml s postupnou titráciou dávky na 36 jednotiek na deň. V 6/2014 bol pacient hospitalizovaný pre STEMI na internom a kardiologickom oddelení. Pre zlú kompenzáciu diabetu bol nastavený na intenzifikovanú inzulínovú liečbu. Po postupnej titrácii dávok a zmene inzulínov na inzulínové analógy sa síce podarilo mierne zlepšiť metabolickú kompenzáciu, HbA1c z 8,5 % na 6,7 % DCCT, ale pre pacienta bol tento režim veľmi náročný a liečbu pri intenzívnom pracovnom a spoločenskom zaťažení dlhodobo nezvládal. Mal časté hypoglykemické stavy, stavy výrazného hladu, prekážal mu prírastok hmotnosti a dlhodobo nevedel zladiť režim diabetika s pracovným zaťažením.
Čo vlastne znamená intenzívna inzulínová terapia (IIT) pre pacienta? Je veľmi náročná?
Vzhľadom na nárast hmotnosti, pocit neustáleho hladu, nepokoj a nespokojnosť s liečbou napriek opakovaným hospitalizáciám sme sa po dohode a zistení zachovanej vlastnej sekrécie inzulínu (C peptid 0,73 nmol) rozhodli pre deintenzifikáciu IIT liečby s použitím inzulínového analógu glargín 300 U/ml v kombinácii s PAD.
Kto je vhodný kandidát na deintenzifikáciu?
V zásade každý pacient s DM2T na IIT, ktorý má zachovanú vlastnú sekréciu inzulínu
a k tomu:
- prírastok hmotnosti, výskyt hypoglykémií
- aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenie s vysokým alebo veľmi vysokým KV rizikom
- nežiaduce prejavy hyperinzulinémie, nedostatočnú efektivitu zvyšovania dávok inzulínu
- negatívny vplyv IIT na kvalitu života, náročnejšiu adherenciu k liečbe inzulínom
vo viacerých podaniach - pacienti so syndrómom krehkosti („frailty syndróm“)
Obr. 3.: Intenzifikovaný inzulínový režim
V čase rozhodnutia o zmene liečby diabetu mal pacient prítomné už aj diabetické komplikácie. Vb 10/2022 prítomné: Neproliferatívna diabetická retinopatia od 7/2019, diabetická neuropatia senzitívny typ od roku 2014 v liečbe kyselinou tiooktovou a gabapentínom, angiologickým vyšetrením ciev dolných končatín – mediocalcinosa od 2020, artériová hypertenzia – v liečbe perindopril, amlodipín, rilmenidín,,HLP v liečbe statín + ezetimib, hepatopatia so SONO verifikovanou steatózou heparu, stav po TEP genus l. sin. 2021, stav po STEMI prednej steny 6/2014
Obr. 4.: Priebeh liečby DM2T u pacienta v rozmedzí 87. mesiacov
V čase rozhodnutia o deintenzifikácii v októbri 2022 mal pacient nasledujúce laboratórne parametre:
TK 155/74 mm Hg, hmotnosť 100 kg, HbA1c 8,91 % DCCT
S_AST: 0,37 µkat/l [0,17 – 0,85], S_ALT: 0,36 µkat/l [0,20 – 0,80], S_GMT: 0,90 µkat/l [0,14 – 0,84], S_Cholesterol: 4,28 mmol/l [0,00 – 5,00], S_LDL cholesterol: 2,79 mmol/l [1,20 – 3,00], S_HDL cholesterol: 1,17 mmol/l [1,00 – 2,10], S_non HDL-cholesterol: 3,11 mmol/l [0,00 – 3,80], S_Triacylglyceroly: 1,48 mmol/l [0,45 – 1,70], Pt_Cholesterol/HDL-chol.: 3,66 mmol/l [0,00 – 5,00], Pt_LDL/HDL: 2,38 mmol/l [0,00 – 2,80], C peptid 0,73 nmol/l
So súhlasom pacienta a po dohovore o čiastočnej zmene životného štýlu sme začali „radikálnym rezom“, keď sme úplne vysadili prandiálny inzulín a nasadili fixnú kombináciu iGlarLixi v úvodnej dávke 20 jednotiek. Pacient však po 2 týždňoch intenzívnych dyspeptických ťažkostí v kombinácii s nauzeou, zvracaním a hnačkami liečbu odmietol. Vzhľadom na túto intoleranciu som zvolila inzulín glargín 300 U/ml v kombinácii s metformínom s postupnou titráciou dávky inzulínu. Neskôr vzhľadom na prekonanú kardiovaskulárnu príhodu a stav po NSTEMI sme po dohovore s kardiológom indikovali aj liečbu SGLT2 inhibítorom. Túto liečbu pacient toleroval dobre a postupne sa darilo normalizovať výsledky glykémií a ako vidno v tabuľke nižšie, podarilo sa úspešne stabilizovať kompenzáciu diabetu.
Obr. 5.: Priebeh DM2T liečby pacienta v priebehu 12 mesiacov
Obr.6. a 7.: Vyhodnotenie liečby DM2T
Diskusia
Pacient je s touto liečbou veľmi spokojný, nemá neustály pocit hladu a nepriberá, podarilo sa mu schudnúť 9 kg, výrazne sa zlepšila metabolická kompenzácia diabetu. Krvný tlak, lipidový profil aj hepatálne testy sú v norme.
Pacient je naďalej sledovaný špecialistami – kardiológom, angiológom, oftalmológom, neurológom. Tvrdí, že kvalita jeho života sa oproti stavu pred októbrom 2022, keď sme inicializovali zmenu liečby, výrazne zlepšila.
Záver
Prechod z intenzifikovanej inzulínovej liečby na liečbu bazálnym inzulínom u pacientov s DM2T so zachovanou sekréciou inzulínu je účinný, bezpečný a aj menej náročný pre pacienta. Často u väčšiny pacientov znamená zlepšenie všetkých parametrov kontroly diabetu (HbA1c, glykemický profil), výrazné zníženie, resp. vymiznutie výskytu hypoglykémie, zlepšenie parametrov CGM-TIR, ak je to možné zabezpečiť. Zároveň často zaznamenávame aj zníženie telesnej hmotnosti, krvného tlaku, lipidového profilu, pečeňových transamináz.
V neposlednom rade to zo strany pacienta aj lekára znamená väčšiu spokojnosť s liečbou, s menším vplyvom na každodenné aktivity. V konečnom dôsledku sú benefity deintenzifikácie u tohto pacienta rozhodujúce.
Zmena liečby priniesla podľa slov pacienta „slobodu“ v jeho rozhodovaní, čo a kedy jesť bez obavy z hladu, bez hypoglykémií a priberania a zároveň umožnila „dobrý pocit“ zo zlepšenia zdravotného komfortu a redukcie hmotnosti.
Literatúra u autora
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
