Osobná anamnéza: bežné detské ochorenia, od roku 2018 sledovaný pre diabetes mellitus 2. typu na terapii metformínom, najprv 2 x 500 mg, od roku 2019 bola dávka metformínu zvýšená na 2 x 1000 mg z dôvodu vysokých glykémií, nalačno boli glykémie od 8 do 10 mmol/l a postprandiálne až do 14 mmol/l.

Od januára 2020 bol do liečby pridaný bazálny inzulínový analóg glargín 100 U/ml, 16 jednotiek večer, ktorý sa postupne zvyšoval na 30 jednotiek večer a od novembra 2020 sa pridal aj prandiálny inzulínový analóg glulizín 3 x 10 jednotiek.

Popis kazuistiky

Glykozylovaný hemoglobín HbA_1c sa v rokoch 2020 a 2021 pohyboval od 8,5 % do 9,3 %.

V roku 2021 bol bazálny inzulínový analóg prechodne zamenený za fixnú kombináciu IDegLira, ale pre dyspepsie bola liečba po dvoch mesiacoch vymenená opäť na bazálny inzulínový analóg.

V roku 2018 bola pacientovi zistená arteriálna hypertenzia a do liečby bol pridaný bisoprololiumfumarát 5 mg, od roku 2021 ACE inhibítor ramipril 2,5 mg a pre zistenú hyperlipoproteinémiu ešte atorvastatín 20 mg.

V januári 2022 sa pacient presťahoval do Banskej Bystrice a prišiel do našej diabetologickej ambulancie.

Kontrolné vyšetrenie, január 2022

FPG 9,8 mmol/l, PPG 12,0 mmol/l, kreatinín 70 μmol/l, kyselina močová 234 μmol/l,
ALT 0,45 μkat/l, GMT 0,75 μkat/l, TCH 5,7 mmol/l, HDL 0,89 mmol/l, LDL 4,5 mmol/l,
TG 2,37 mmol/l, glykozylovaný hemoglobín HbA_1c 9,2 %,
TK 130/80 mmHg, BMI 34 kg/m²
Pri liečbe intenzifikovaným inzulínovým režimom + metformín pacient za dva roky pribral 7 kg.

Vzhľadom na prítomný metabolický syndróm, DM 2. typu, hyperlipoproteinémiu, arteriálnu hypertenziu a obezitu ide o vysoko rizikového pacienta s pozitívnou rodinnou anamnézou kardiovaskulárnych ochorení, preto sme terapiu upravili takto:

• Liečba DM2T: ponechali sme metformín 2 x 1 000 mg, vysadili sme prandiálny analóg, zmenili sme glargin 100 U/ml na glargin 300 U/ml, 34 jednotiek a do terapie sme pridali SGLT 2 inhibítor – empagliflozín 10 mg.
• Liečba hypertenzie: ponechali sme bisoprololiumfumarát 5 mg a zvýšili sme dávku ramiprilu na 5 mg.
• Liečba hyperlipoproteinémie: ponechali sme atorvastatín 20 mg.

Kontrolné vyšetrenie, máj 2022

FPG 8,0 mmol/l, PPG 8,7 mmol/l, glykozylovaný hemoglobín HbA_1c 8,0 %, kreatinín
70 μmol/l, kyselina močová 238 μmol/l, ALT 0,40 μkat/l, GMT 0,78 μkat/l, TCH 5,0 mmol/l, HDL 1,1 mmol/l, LDL 4,0 mmol/l, TG 2,2 mmol/l
TK 130/90 mm Hg, BMI 33,6 kg/m². Pacient už prestal priberať na hmotnosti, schudol 1 kg.
Pacient sa cítil lepšie, bol spokojný, že si nemusí aplikovať inzulín 4-krát denne.
Liečba hypertenzie bez zmeny, ale atorvastatín sme zvýšili na 40 mg.

Kontrolné vyšetrenie, október 2022

FPG 7,0 mmol/l, PPG 8,0 mmol/l, glykozylovaný hemoglobín HbA_1c 7,1 %, kreatinín
71 μmol/l, kyselina močová 312 μmol/l, ALT 0,33 μkat/l, GMT 0,70 μkat/l, TCH 4,8 mmol/l,
TG 1,78 mmol/l, LDL 3,6 mmol/l, HDL 1,21 mmol/l
TK 130/80 mm Hg, BMI 33 kg/m², pacient schudol 4 kg.
Terapia bez zmeny.
Pacient sa cíti dobre, s liečbou je spokojný.

Kontrolné vyšetrenie, február 2023

FPG 6,3 mmol/l, PPG 6,9 mmol/l, glykozylovaný hemoglobín HbA_1c 6,6 %, kreatinín 72 μmol/l, kyselina močová 315 μmol/l, ALT 0,40 μkat/l, GMT 0,67 μkat/l, TCH 3,8 mmol/l, HDL 1,23 mmol/l, TG 1,70 mmol/l, LDL 3,0 mmol/l
TK 130/80 mm Hg, BMI 32,6 kg/m², pacient schudol ďalšie 3 kg.
Terapia bez zmeny.
Pacient sa cíti dobre, s liečbou je spokojný.

Kontrolné vyšetrenie, jún 2023

FPG 6,2 mmol/l, PPG 6,8 mmol/l, glykozylovaný hemoglobín HbA_1c 6,3 %, kreatinín 75 μmol/l, kyselina močová 365 μmol/l, ALT 0,40 μkat/l, GMT 0,72 μkat/l, TCH 3,4 mmol/l, HDL 1,21 mmol/l, TG 1,72 mmol/l, LDL 2,80 mmol/l
TK 125/80 mmHg, BMI 32 kg/m², pacient schudol ďalšie 2,5 kg.
Terapia bez zmeny – metformín 2 x 1 000 mg, glargin 300 U/ml, 34 jednotiek, empagliflozín 10 mg.
Pacient sa cíti dobre, s liečbou je spokojný.
Z neskorých komplikácií diabetu je u pacienta prítomná len senzitívna polyneuropatia.

Diskusia

U pacientov s dlhšie trvajúcou diagnózou diabetu 2. typu nie je vždy vítaná liečba intenzifikovaným inzulínovým režimom. Vzhľadom na to, že pacienti často spĺňajú kritériá metabolického syndrómu, v liečbe je potrebné brať na to ohľad. Liečba by mala byť nielen účinná, ale aj bezpečná, s nízkym rizikom hypoglykémií, bez priberania na hmotnosti, s kardiovaskulárnym benefitom a nefroprotektivitou.

Záver

U nášho obézneho pacienta, ktorý priberal na intenzifikovanom inzulínovom režime a zároveň liečbu fixnou kombináciou bazálneho inzulínu a GLP – 1 RA iDegLira netoleroval, sme liečbu zmenili podľa nových liečebných postupov na inzulín glargín 300 U/ml, metformín a empagliflozín, čo viedlo k zlepšeniu metabolickej kompenzácie, poklesu hmotnosti a spokojnosti pacienta.

Literatúra u autora

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.

Páčil sa Vám článok?

Stiahnuť článok