Optimalizácia liečby obézneho nedisciplinovaného diabetika s kardiovaskulárnymi komplikáciami pridaním bazálneho inzulínu glargín 300 U/ml

 

MUDr. Andrea Červenáková Diabetologická ambulancia VšNsP n. o., Lučenec

Abstrakt Kazuistika uvádza popis nedisciplinovaného pacienta s pridruženými ochoreniami, ktoré spôsobili jeho invaliditu. Liečba inzulínom pridaním k PAD, opakovaná edukácia a následný aktívny prístup pacienta k liečebným opatreniam viedli k zlepšeniu kompenzácie diabetes mellitus (DM).

Úvod DM 2. typu je dlhodobé a postupujúce ochorenie. V súčasnej dobe nepoznáme žiaden zázračný liek, ktorým by sme mohli ochorenie vyliečiť, bunky obnoviť alebo im plne vrátiť funkciu. Všetky lieky, ktoré máme k dispozícii, dokážu korigovať priebeh ochorenia, znižovať výskyt komplikácií. Predpokladom k úspešnej liečbe a stabilizovaniu zdravotného stavu je potrebná aktívna spolupráca pacienta. Úprava životného štýlu, redukcia hmotnosti, záujem o svoje zdravie, ako aj o liečbu ochorenia. Edukácia, opakovaná a riadená ako kontrolné otázky o dôležitých aspektoch liečby, možných príznakoch komplikácií pri DM, senzomotorické zručnosti (ovládanie aplikácie inzulínu, práca s inzulínovým aplikátorom, glukometrom, senzorom a pod.) sú neoddeliteľnou súčasťou liečby diabetika. Cieľom podľa Wingarda v edukácii pacienta/klienta je dosiahnuť:

1. adaptovanie správania sa pre zachovanie zdravia a prevenciu choroby,
2. pokračovanie v liečebnom a ošetrovateľskom programe pri vyskytujúcej sa chorobe,
3. dosiahnuť dlhodobo trvalé zmeny v správaní sa vhodnými vedomosťami a zručnosťami,
4. zmeny predchádzajúceho stupňa zdravia na maximálne možný, dosiahnuteľný stupeň,
5. minimalizovanie výskytu komplikácií choroby, dosiahnutie plnenia sociálnych rol, podporovať pacientovo autonómne rozhodnutie,
6. zlepšenie kvality života.¹

Kazuistika 58-ročný muž s DM sledovaný v našej ambulancii od 09/2014. Bol odoslaný spádovým kardiológom, na DM sa liečil cca od roku 2012. Predtým navštevoval iného diabetológa, kde bol nastavený na liečbu PAD. Pacient sa priznal, že posledných cca 5 mesiacov neužíval žiadnu liečbu, svojvoľne si ju vysadil. Už pri prebratí pacienta do starostlivosti bolo zrejmé nedodržiavanie liečebného režimu pacientom a výskyt komplikácií, na ktorých sa mohol podieľať nezdravý spôsob životosprávy, možná dedičná predispozícia, neakceptovanie liečby DM. Pacient je invalidný dôchodca, predtým pracoval ako živnostník a mal stavebnú firmu. Udáva, že na DM 2. typu sa lieči asi od roku 2012 s chronickými komplikáciami, polyneuropatia, motoricko-senzitívna forma. St. p. PCI na RIA s implantáciou stentu v 2013, St. p. IM spodnej steny v 2002, arteriálna hypertenzia 2. št. ESH/ESC. Dyslipidémia komb. typu aktuálne s prevahou hypertriglyceridémie, ICHS f. NYHA II algická forma, stav po nefrektómii l. dx pre Grawitzov tumor, v sledovaní onkológa, ASO ext. inf. III kl. št. podľa LF – perif. typ – M. Burger. Užíva: kyselina acetylosalicylová 100 mg 1 x 1, klopidogrel 75 mg 1 – 0 – 0, bisoprolol 5 mg 1 – 0 – 0, ramipril 10 mg 1 – 0 – 0, amlodipín 5 mg 0 – 0 – 1, atorvastatín 80 mg 0 – 0 – 1, izosorbit-dinitrát 20 mg 1 – 1 – 0, kys. thioctová 600 mg 1 x 1. Abúzy: exfajčiar – cca od 2013 nefajčil, predtým cca 15 – 20 denne. Vstupné parametre: výška:162 cm, hmotnosť: 80 kg, BMI:30,48 kg/m², TK: 140/80 mmHg. Laboratórne parametre: Glukóza: 14,14 mmol/l, Urea: 5,8 mmol/l, Kreatinín: 89,2 μmol/l, Bilirubín celkový: 11,6 μmol/l, AST: 0,33 μkat/l, ALT: 0,62 μkat/l, GMT: 0,45 μkat/l, ALP: 2,27 μkat/l, Cholesterol: 8,09 mmol/l, HDL-cholesterol: 1,10 mmol/l, LDL-cholesterol: 5,28 mmol/l, Triacylglyceroly: 8,44 mmol/l, Sodík: 136 mmol/l, Draslík: 4,4 mmol/l, Vápnik: 2,39 mmol/l, Vyšetrenia v moči: Albumín v moči konc.: 95,41 mg/l, HbA_1c: 11,3 % DCCT. K liečbe pridávame gliklazid MR 60 mg ½ – 0 – 0 + metformín 850 mg 1 m – 0 – 1, pokračuje v th statínom + pridávame fenofibrát 145 mg 0 – 0 – 1. Pacient sa na plánovanú kontrolu do našej ambulancie nedostavil. Následná kontrola sa uskutočnila až o rok. Udával, že bol odcestovaný v zahraničí aj so synom, lieky užíval, ale občas aj vynechal. V septembri 2015: hmotnosť: 78,6 kg, BMI: 29,95 kg/m², TK:168/94 mmHg. Laboratórne parametre: Glukóza: 10,8 mmol/l, Urea: 5,6 mmol/l, Kreatinín: 92,4 μmol/l, Bilirubín celkový: 11,7 μmol/l, AST: 0,38 μkat/l, ALT: 0,68 μkat/l, GMT: 0,55 μkat/l, ALP: 1,87 μkat/l, Cholesterol: 6,8 mmol/l, HDL-cholesterol: 1,15 mmol/l, LDL- cholesterol: 4,33 mmol/l, Triacylglyceroly: 2,95 mmol/l, Sodík: 136 mmol/l, Draslík: 4,3 mmol/l, Vyšetrenia v moči: Albumín v moči konc.: 88,41 mg/l, HbA_1c: 9,5 % DCCT. Na kontrolné otázky, súvisiace s liečbou diabetu:

1. Viete, čo je to hyperglykémia a akými príznakmi sa vyznačuje?

Odpovedal: cukor vyše 10.

2. Viete, čo je to hypoglykémia a akými príznakmi sa vyznačuje?

Odpovedal: Málo cukru v krvi a mdloby.

3. Viete vymenovať aspoň 2 komplikácie diabetes mellitus?

Odpovedal: Bez pacientovej odpovede Pacient bol poučený o chronických komplikáciách diabetu. Dostal edukačný materiál: diéta – sacharidové jednotky, fyzická aktivita pri ochorení DM, komplikácie DM, aplikácia inzulínu. Odporúčame pravidelne užívať medikáciu, kladieme dôraz na dodržiavanie a optimalizáciu diétnych a režimových opatrení. Zatiaľ pokračujeme v liečbe: gliklazid MR 60 mg ½ – 0 – 0 + metformín 850 mg 1 – 0 – 1, pridávame sitagliptín 100 mg 1 – 0 – 0, pokračujeme v hypolipidemickej liečbe. Pacientovi sme navrhli aj prechod na kombinovanú liečbu s inzulínom, s čím však v tom čase nesúhlasil, chcel zostať na perorálnej liečbe. Na následnú kontrolu sa opäť nedostavil. Prišiel až o 2 roky. Udáva, že začal navštevovať vysokú školu a nestíhal sa venovať kontrole DM. Tabletky údajne užíval. Predpis na lieky dostával od praktického lekára pre dospelých. Zasa udáva občasné vynechávanie večernej a niekedy aj rannej dávky tabliet: „Nestíhal, mal toho veľa“. September 2017: hmotnosť: 81 kg, BMI: 30,86kg/m², TK: 170/80 mmHg. Laboratórne parametre: Glukóza: 11,7 mmol/l, Kreatinín: 88,4 μmol/l, Bilirubín celkový: 13,5 μmol/l, AST: 0,44 μkat/l, ALT: 0,56 μkat/l, GMT: 0,59 μkat/l, ALP: 1,22 μkat/l, Cholesterol: 6,5 mmol/l, HDL-cholesterol: 1,15 mmol/l, LDL- cholesterol: 4,25 mmol/l, Triacylglyceroly: 3,22 mmol/l, Sodík: 136 mmol/l, Draslík: 4,0 mmol/l, HbA_1c: 11,4 % DCCT. Nastavená medikácia aj s priznaným vynechávaním dávky liekov neviedla k významnejšiemu zlepšeniu kompenzácie. Po rozhovore s pacientom a opakovanej edukácii s poukázaním na komplikácie DM a potrebnej zmeny životného štýlu sme prešli na kombinovanú liečbu s bazálnym inzulínom: gliklazid bol vysadený, ostáva v liečbe metformín 2 x 850 mg, sitagliptín 100 mg 1 x 1 , pridávame glargín 100 U/ml 20 j. o 21,00 hod.. Pokračujeme v hypolipidemickej liečbe odporučenej kardiológom. Pacient sa už dostavil na plánovanú kontrolu podľa objednania, SMG hlásil telefonicky. Kontrola v januári 2018: hmotnosť: 83 kg, BMI: 31,63 kg/m², TK: 163/86 mmHg. Glukóza: 6,73 mmol/l, Urea: 7,5 mmol/l, Kreatinín: 136,7 μmol/l, Bilirubín celkový: 7,8 μmol/l, AST: 0,31 μkat/l, ALT: 0,34 μkat/l, GMT: 0,26 μkat/l, ALP: 0,91 μkat/l, Cholesterol: 6,01 mmol/l, HDL-cholesterol: 1,17 mmol/l, LDL- cholesterol: 4,13 mmol/l, Triacylglyceroly: 1,68 mmol/l, Sodík: 139 mmol/l, Draslík: 4,6 mmol/l, Index ALB/KREAT v moči: 0,5 mg/mmol, HbA_1c: 6,9 % DCCT. Pacient uvádzal, čo všetko robil, ako sa snažil dodržať všetky odporúčania aj diétu – s občasnými prehreškami najmä vo večerných hodinách (dopĺňa si energiu, aby nemal málo cukru v krvi počas noci, keď si na noc pichá inzulín), aj pravidelné užívanie medikácie. Všetkými opatreniami došlo k výraznému zlepšeniu kompenzácie diabetu s dosiahnutím cieľovej kontroly glykémií. Evidujeme mierny nárast telesnej hmotnosti o 2 kg, čo pripisujeme spolu s pacientom najmä diétnym chybám. Pacient sľubuje ich odstránenie a mením bazálny inzulín na glargín 300 U/ml 22 j. s. c. večer. Odvtedy pacient dodržiaval liečebný režim , snažil sa aj diétovať s udržaním telesnej hmotnosti. SMG naďalej hlási telefonicky. Pri ďalších kontrolách sme mierne upravovali dávky bazálneho inzulínu + 2 j.. Takto uspokojivo bol kompenzovaný až do následnej kontroly. September 2020: hmotnosť: 82 kg, BMI: 31,5 kg/m², TK: 148/85 mmHg. Glukóza [4,1..5,9]: 7,40 [+]; Urea [2,8..7,2]: 6,3; Kreatinín [64..104]: 110,4 [+]; Bilirubín celkový [5..21]: 10,6; AST [0..0,85]: 0,33; ALT [0..0,85]: 0,60; GMT [0..0,92]: 0,37; ALP [0,5..2]: 1,49; Cholesterol [2,9..5]: 6,49 [+]; HDL-cholesterol [1..2,05]: 1,06; LDL- cholesterol [0..3]: 4,39 [+]; Triacylglyceroly [0..1,7]: 2,15 [+]; Sodík [136..146]: 137; Draslík [3,5..5,1]: 4,5; Vápnik [2,2..2,65]: 2,46 Vyšetrenia v plnej krvi 02. 09. 2020: HbA_1c [4..6]: 7,1 [+] Ostatné 02. 09. 2020: eGF CKD – EPI výpočet [1,16..3]: 1.105 [-]; CHOL/HDL CHOL [0..4,5]: 6,12 [+]

Graf č. 1: Výsledky hladín HbA_1C po 64-mesačnej liečbe

S ohľadom na vysoké kardiovaskulárne riziko sme pristúpili k zmene liečby: ponechali sme v liečbe metformín 850 mg 2 x 1, vynechali sme sitagliptín a pridali podľa najnovších odporúčaní empagliflozín 10 mg denne, pokračujeme v liečbe bazálnym inzulínom: glargín 300 U/ml 28 j. o 21,00 hod.. Ďalšia kontrola: január 2021 hmotnosť: 79,5 kg, BMI: 30,65 kg/m², TK: 138/85 mmHg. Glukóza [4,1..5,9]: 7,1 [+]; Urea [2,8..7,2]: 6,3; Kreatinín [64..104]: 111,8 [+]; Bilirubín celkový [5..21]: 11,8; AST [0..0,85]: 0,38; ALT [0..0,85]: 0,60; GMT [0..0,92]: 0,32; ALP [0,5..2]: 1,39; Cholesterol [2,9..5]: 6,12 [+]; HDL-cholesterol [1..2,05]: 1,11; LDL- cholesterol [0..3]: 4,12 [+]; Triacylglyceroly [0..1,7]: 1,98 [+]; Sodík [136..146]: 137; Draslík [3,5..5,1]: 4,5; Vápnik [2,2..2,65]: 2,46 Vyšetrenia v plnej krvi: HbA_1c [4..6]: 6,8 [+] Ostatné: eGF CKD – EPI výpočet [1,16..3]: 1.112 [-];

Tab. č. 1: Výsledky laboratórnych testov v priebehu 64 mesiacov

Pacient pokračuje v nastavenej liečbe bez zmien, cíti sa subjektívne dobre, neudáva žiadne nové ťažkosti. Aplikáciu inzulínu ovláda, miesta vpichu strieda podľa odporúčaní. Príznaky hypoglykémie i hyperglykémie vie identifikovať. Záver Aktívny prístup pacienta k liečbe, akceptovanie ochorenia, uplatňovanie odporúčaní pre liečbu DM, pridanie bazálneho inzulínu k liečbe PAD, zmeny v liečbe gliptín/gliflozín viedli u pacienta k výraznému zlepšeniu kompenzácie diabetu. Nemalou mierou prispelo k zlepšeniu kompenzácie a liečby dodržiavanie liečebného režimu. Komplexné opatrenia viedli nielen k zlepšeniu kompenzácie, ale aj k poklesu telesnej hmotnosti. Literatúra

1. Hlinková E. Edukácia v ošetrovateľských programoch vzdelávania. In: Zborník z I. Celoslovenskej vedeckej konferencie Sekcie pedagogických pracovníkov v ošetrovateľstve. Trenčín, 2007

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.