Péče o hospitalizovaného pacienta s diabetes Diabetes care in the hospital

MUDr. Eva Horová, Ph. D. 3. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Souhrn Pacienti s diabetem představují až jednu třetinu hospitalizovaných osob. Diabetes ovlivňuje nejen jejich základní onemocnění, ale také celý průběh hospitalizace i ošetřovatelské péče. Postup, jak o hospitalizovaného pacienta s diabetem pečovat, se liší podle pracovišť. Tento článek je koncipován jako přehledné zpracování tématu a vychází z uvedených zdrojů a praxe na našem interním pracovišti (Horová et al., 2021). Klíčová slova: diabetes, hospitalizace, cíle léčby diabetu     Úvod Nutnost hospitalizace pacienta s diabetem často přímo souvisí s diabetem samotným, ve většině případů je však diabetes komorbiditou jiného základního onemocnění nebo obtíže. Ať je přijetí akutní či plánované, důvod hospitalizace a aktuální stav diabetu jsou základem pro počáteční diabetologickou rozvahu, revizi stávající antidiabetické léčby, její případnou změnu dočasnou i trvalou, nastavení intenzity monitorace glykémií za hospitalizace, stanovení plánu edukací, zajištění další diabetologické péče a v neposlední řadě přehodnocení diabetologických cílů. Za hospitalizace dochází často k přechodnému zhoršení kompenzace diabetu. Důvodem je nejen vliv základního onemocnění, ale také odlišné dietní a režimové zvyklosti v nemocnici, nepravidelný režim při různých vyšetřeních, často s nutností lačnění, horší spánek, změny léčby a absence pohybové aktivity (Štulc et al., 2013).   Terapie během prvních hodin Při přijetí pacienta s dekompenzovaným diabetem je vhodné zahájit inzulinoterapii, buď intravenózně perfuzorem nebo intenzifikovaným inzulinovým režimem subkutánně. Opakovaně podávané subkutánní dávky rychle působícího inzulinu bez bazálního inzulinu jsou méně vhodné. Zároveň léčíme příčinu dekompenzace (např. v podobě zánětu). Samozřejmostí je frekventnější monitorace glykémií (Umpierrez et al., 2016).   Posouzení kompenzace a cílů diabetologické péče Při zahájení hospitalizace je nutné zhodnotit pacientovu dlouhodobou kompenzaci, o které vypovídá hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA_1c). Pro vedení další léčby diabetu i základního onemocnění je nezbytné zhodnotit přítomné dlouhodobé komplikace diabetu a posoudit dlouhodobé i přechodné cíle diabetologické léčby (cílové glykémie, cílový HbA_1c) u konkrétního pacienta.   Cílové hodnoty glykémie Doporučené cílové hodnoty glykémie se dle různých prací liší, jasným trendem je ústup od těsné kompenzace a akceptace benevolentnějších hodnot. Aktuální doporučení (ADA, 2021) uvádí cílové preprandiální glykémie kriticky i nekriticky nemocných pacientů 7,8 –10,0 mmol/l. Někteří pacienti mohou profitovat z těsnější kompenzace glykémie (6,1 – 7,8 mmol/l), pokud se dokážeme vyvarovat hypoglykémií (Buchleitner et al., 2012). Naopak vyšší cílové rozmezí glykémií může být akceptováno u pacientů se závažnými komorbiditami (10,0 – 12,0 mmol/l).   Prevence hypoglykémií Za hospitalizace důsledně dbáme na vyhnutí se hypoglykémiím, zvláště u seniorů. Musí být zohledněn snížený perorální příjem při nechutenství, diabetologické dietě v rámci nemocniční stravy, lačnění z důvodu četných plánovaných vyšetření a výkonů či nový rozvoj renální insuficience.   Neinzulinová antidiabetika za hospitalizace Uspokojivě kompenzované pacienty léčené neinzulinovými antidiabetiky ponecháváme na jejich terapii (pokud nově nevznikla kontraindikace). Jsou-li glykémie nepříznivě ovlivněny základním onemocněním s nutností přechodného vysazení neinzulinových antidiabetik, převádíme pacienta na terapii bazálním inzulinem nebo na intenzifikovaný inzulinový režim.   Metformin je kontraindikován v případě rizika zhoršení renálních funkcí, hemodynamiky či výraznější respirační insuficience pro možný rozvoj laktátové acidózy. Oproti dřívějším doporučením je nyní kladen menší důraz na brzké vysazování metforminu v perioperačním období. Dle Odborného stanoviska České diabetologické společnosti z 1/2020 není nutné u malých a ambulantních výkonů metformin vysazovat, u ostatních výkonů metformin vysadit v den výkonu a nezahajovat dříve než za 24 – 48 hodin, u pacientů se známou renální insuficiencí až po kontrole renálních funkcí.   Deriváty sulfonylurey jsou kontraindikované při renální insuficienci a při nebezpečí hypoglykémie, které je však za hospitalizace obecně zvýšené, a proto je jejich podávání spíše nevhodné. Gliptiny (DPP-4 inhibitory) jsou bezpečná antidiabetika, která mohou být za hospitalizace ponechána. V případě renální insuficience je možno bez redukce dávky podávat pouze linagliptin. GLP-1 agonisté jsou bezpečné preparáty testované i v akutních stavech, mohou však potencovat nauzeu a jsou nevhodné u pacientů s anamnézou akutní pankreatitidy. Glifloziny (SGLT-2 inhibitory) je doporučeno během hospitalizace spíše vysadit, hlavně pro riziko euglykemické diabetické ketoacidózy při dehydrataci, akutních stavech, zhoršení renálních funkcí, lačnění a dalších podobných stavech. Pioglitazon je kontraindikován při riziku srdečního selhání či jiných edematozních stavech.   Inzulin za hospitalizace Uspokojivě kompenzované pacienty léčené antidiabetiky v kombinaci s bazálním inzulinem ponecháváme na jejich terapii (pokud nově nevznikla kontraindikace antidiabetik), pouze s ev. úpravou dávky dlouze působícího inzulinu. Uspokojivě kompenzovaným pacientům léčeným intenzifikovaným inzulinovým režimem většinou musíme upravovat prandiální dávky inzulinu z důvodu změny režimu. U spolupracujících a dobře edukovaných pacientů je lepší, když úpravy provádí dle glykémií a množství sacharidů sami. Neuspokojivě kompenzované a nestabilní pacienty dočasně převádíme na intenzifikovaný inzulinový režim.   Monitorace a interpretace glykémií Vyšetření glykémií slouží k hodnocení léčby a její úpravě, provádí se kalibrovaným přenosným glukometrem na oddělení. Chybou může být nedostatečná, ale i nadměrná monitorace. Pacienty léčené intenzifikovaným inzulinovým režimem měříme obvykle čtyřikrát denně (třikrát před jídly + ve 22 hodin). Pacienty léčené bazálním inzulinem měříme obvykle jedenkrát denně ráno, ev. podle potřeby dvě hodiny po jídle ke zjištění postprandiálních glykémií. Pacienty léčené neinzulínovými antidiabetiky s uspokojivou kompenzací můžeme měřit pouze ve vybrané dny.   Edukace, vybavení, plán další péče a prevence rehospitalizace Nově diagnostikovaným pacientům s diabetem je vhodné za hospitalizace zajistit edukaci o diabetické dietě a alespoň základně je informovat o vhodných režimových opatřeních včetně fyzické aktivity. Všechny pacienty, kteří jsou i pouze přechodně léčeni inzulinem, je nutné alespoň základně edukovat o pravidlech inzulinové léčby a upozornit je na příznaky a řešení hypoglykémie. Pokud bude pacient s nasazeným inzulinem propuštěn, je nutné ho naučit inzulin aplikovat. V případě, že dosud nevlastní glukometr, je potřeba ho během hospitalizace zajistit a náležitě pacienta v jeho užívání proškolit včetně základních pravidel selfmonitoringu. Jestliže pacient nebyl před hospitalizací sledován u diabetologa, je vhodné mu zajistit kontrolu. Pouze takto zajištěný a proškolený pacient může být propuštěn do ambulantní péče. Tato opatření jsou zároveň nejlepší prevencí rehospitalizace, jejíž riziko je obecně u pacientů s diabetem výrazně vyšší (ADA, 2021).   Závěr Léčba a péče o pacienta s diabetem za hospitalizace je součástí každodenní práce téměř všech lékařských specializací. Zajištění správného vedení diabetu vyžaduje znalost základních pravidel, obecná doporučení či algoritmy však chybí. I při zavedených standardizovaných postupech nadále pro všechny pacienty s diabetem platí individuální přístup. Stejně důležité jako dostatečná kompenzace a bezpečná léčba během hospitalizace je rovněž adekvátní naplánování další diabetologické péče po propuštění z nemocnice.   Literatura

1. American Diabetes Association. 15. Diabetes Care in the Hospital: Standars of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021; 44(Suppl 1): 211-220.
2. Buchleitner AM, Martínez-Alonso M, Hernandez M, Sola I, Mauricio D. Perioperative glycaemic control for diabetic patients undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD007315.
3. Horová E., Škrha J. jr. Péče o pacienta s diabetem za hospitalizace. DMEV 2021. 24(2): 70-73.
4. Umpierrez G, Korytkowski M. Diabetic emergencies – ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol 2016; 12: 222–232.
5. Štulc T, Horová E, Škrha jr J, Češka R, Škrha J. Přístup k léčbě diabetu za hospitalizace. Medicína po promoci 2013; 14: 57-62.