Použitie fixnej kombinácie bazálneho inzulínu glargín 100 U/ml a prandiálneho GLP-1 RA lixisenatidu u obézneho pacienta s ťažkým pohybovým deficitom
a depresívnym syndrómom
MUDr. Milan Běhunčík
Ambulancia diabetológie a porúch látkovej premeny a výživy,
Železničná nemocnica Košice
Abstrakt
Kazuistika popisuje mladého 45-ročného obézneho pacienta
s diabetes mellitus 2. typu (DM 2 T)
s kumuláciou rizikových faktorov pre kardiovaskulárny systém (KVS),
s ťažkým pohybovým deficitom
a depresívnym syndrómom. Po dlhodobej liečbe diabetu
s OAD, neskôr aj konvenčným inzulínovým režimom však došlo
k zlyhaniu tradičnej liečby. Zaradenie modernej liečby inovatívnym GLP-1R agonistom vo fixnej kombinácii
s bazálnym inzulínovým analógom prinieslo zlepšenie somatickej aj psychickej kondície pacienta.
Úvod
Výber vhodnej, tzv. individualizovanej liečby podľa typu pacienta
s DM 2 T, jeho štádia
a komorbidít je dennodennou prácou lekára
v bežnej diabetologickej ambulancii. Množstvo rôznych časom pribúdajúcich liekových skupín antidiabetík
a jednotlivých liekov tento výber liečby
„šitej na mieru“ významne rozširuje aj uľahčuje. Základnými parametrami vo výbere lieku je jeho účinnosť
a bezpečnosť. Dlhodobo pôsobiaci inzulínový analóg glargín 100 U/ml
s potvrdenou KV bezpečnosťou
v klinickej štúdii ORIGIN
1 – predstavuje zlatý štandard medzi bazálnymi inzulínmi. Lixisenatid je prandiálny agonista GLP-1R. Kardiovaskulárna bezpečnosť lixisenatidu bola sledovaná
v štúdii ELIXA, ktorá preukázala neutrálny vplyv liečby lixisenatidom na kardiovaskulárnu morbiditu
a mortalitu pacientov.
2
Popis samotného prípadu
45-ročný pacient
s kumuláciou rizikových faktorov pre KVS,
s ťažkým pohybovým deficitom
a depresívnym syndrómom:
výška 171 cm, hmotnosť 123 – 145 kg, BMI 42,06 – 49,59 kg/m²
RA: matka DM 2 T
OA: DM 2 T, arteriálna hypertenzia (3 x hospitalizovaný), HLP syndróm, koxartróza – bilat. TEP, urolitiáza, VAS, steatohepatopatia, depresívny sy (hospitalizovaný
v roku 2021)
SA: invalidný dôchodca, predtým traťový robotník železníc, slobodný
LA: perindopril/indapamid, bisoprolol, nitrendipín, kyselina acetylosalicylová, atorvastatín, naftidrofuryl, diklofenak, nezmydelniteľný avokádový
a sójový olej, bromazepam
Subj: nízka výkonnosť, obmedzená hybnosť, limitácia po bilat. TEP, bolesti pohybového aparátu, instabilita, depresívne ladenie
Obj: obezita ťažkého stupňa, chôdza
s 2 F B, kyfoskolióza, inak bez pozoruhodností
Vývoj diabetu
4/2014 oGTT – porucha glukózovej tolerancie, Th: diéta, režim
7/2014 DM – FPG 7,3 mmol/l, HbA
1c 7,3% DCCT, Th: metformín
5/2017 Pridaný do liečby iDPP4 linagliptín, kys. tioktová (PNP – EMG)
9/2017 HbA
1c 13,4 % DCCT + humánny inzulín bifázický (25)
v dávke 26 – 0 – 24 j. t. j. 50 j./deň
2018-20 metformín, linagliptín, KIR 23 – 50 j./deň
C-peptid: 2,70 ….. 1,19 nmol/l (norma 0,27 – 1,27)
HbA1c vývoj
Odber: 22. 09. 2017 14:00, HbA
1c 13.40 %
Odber: 13. 03. 2018 08:16, HbA
1c 5.80 %
Odber: 15. 08. 2019 07:28, HbA
1c 7.10 %
Odber: 26. 11. 2019 07:25, HbA
1c 10.30 %
Odber: 05. 10. 2020 07:14, HbA
1c 13.00 %
Odber: 25. 01. 2021 07:19, HbA
1c 12.20 %
01/2021 metformín, iGlarLixi 100/50

V januári 2021 bola liečba zmenená
v zmysle vynechania iDPP4
a inzulínu
a do liečby bola pridaná fixná kombinácia bazálneho inzulínu glargínu 100 U/ml
a GLP-1 RA lixisenatidu (iGlarLixi)
v pomere 2:1 (žlté pero)
s počiatočnou dávkou 20 j.
v priebehu hodiny pred raňajkami, ktoré sa u tohto pacienta ukázali ako hlavné – najvýdatnejšie jedlo počas dňa.
Toto pero
s pomerom 2:1 sme volili
v snahe titráciou navyšovať rýchlejšie dávku lixisenatidu
s očakávaním jeho vplyvu na spomalenie vyprázdňovania žalúdka
a priaznivého ovplyvnenia centra hladu
a sýtosti.
Diskusia
V súčasnosti je fixná kombinácia iGlarLixi indikovaná u pacientov
s DM 2 T
s cieľom zlepšiť glykemickú kompenzáciu
v kombinácii
s metformínom
a inhibítormi SGLT-2 alebo bez nich.
1 Výhodou tejto fixnej kombinácie je jej dostupnosť
v dvoch rôznych pomeroch účinných látok. Obe kombinácie obsahujú zhodne inzulín glargín
v koncentrácii 100 U/ml, líšia sa však zastúpením lixisenatidu, ten je buď
v koncentrácii 50 µg
v 1 ml (pomer glargínu
k lixisenatidu 2:1) – toto predplnené (žlté) pero umožňuje podať 10 – 40 j. glargínu alebo
v koncentrácii 33 µg
v 1 ml (pomer glargínu
k lixisenatidu 3:1) – predplnené (zelené) pero umožňuje podať 30 – 60 j. glargínu.
2
Po 7 rokoch liečby DM 2 T u daného pacienta rôznymi kombináciami antidiabetík aj konvenčným inzulínovým režimom prinieslo použitie fixnej kombinácie iGlarLixi
s významnejším vplyvom na PPG nad očakávanie priaznivé zlepšenie kontrolných parametrov
s rýchlym nástupom účinku,
s dominanciou poklesu hmotnosti
a HbA
1c, ako aj vítanou redukciou potrebnej dávky inzulínu. Terapia bola pacientom od začiatku dobre tolerovaná, bez vedľajších nežiaducich účinkov.
Záver
Terapia fixnou kombináciou iGlarLixi vyznieva
v danej situácii ako optimálna voľba pre obézneho pacienta
s potrebnou redukciou rizika pre srdcovo-cievne komplikácie. Napriek vyššej dávke inzulínu pred zmenou liečby na iGlarLixi sme volili cielene pomer 2:1
s cieľom zužitkovať prandiálny efekt lixisenatidu u pacienta
s obezitou, čo sa potvrdilo ako správny krok.
Literatúra
- SPC Suliqua, SK-2000485-1.0,10.2020,4-5.
- Szabó M. Remedia 2018;28:441-442.
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.