Príbeh 37-ročného, s ťažkosťami spolupracujúceho pacienta s diabetom 2. typu

MUDr. Andrea Červenáková Diabetologická ambulancia Lučenec

Súhrn:

Kazuistika popisuje pacienta s diabetes mellitus 2. typu, u ktorého fixná kombinácia GLP-1 receptorového agonistu a bazálneho inzulínu viedla k zlepšeniu metabolickej kompenzácie diabetu.

Úvod:

Diabetes mellitus 2. typu je heterogénne ochorenie, na ktorom sa rozličnou mierou podieľa porucha sekrécie inzulínu a inzulínová rezistencia. Moderná liečba diabetu sa prispôsobuje individuálnym potrebám pacientav snahe o dosiahnutie čo najlepšej kompenzácie ochorenia, ale zároveň je dôležité minimalizovať prípadné riziká liečby. Optimálne je minimalizovať, resp. zabrániť výskytu hypoglykémií, dosiahnuť redukciu telesnej hmotnosti a v súčasnosti je dôležitá aj kardiovaskulárna bezpečnosť.

Kazuistika:

37-ročný pacient J. T. v dispenzárnej starostlivosti našej ambulancie od 04/2018, ale DM verifikovaný už v roku 2008 – neliečil sa, cca 2 roky chodil pravidelne na diabetológiu, aj sa liečil, užíval metformín 1 000 mg.

Vstupná glykémia nalačno bola 13,59 mmol/l a glykovaný hemoglobín bol 10,6 %.

Pacient pracuje ako technik pri výrobe komponentov do automobilov. Z rodinnej anamnézy sa dozvedáme, že obaja rodičia sa liečia na diabetes mellitus, matka má okrem toho hypertenziu, osteoporózu, otec je tiež hypertonik, je po prekonaní IM, lieči sa na prostatu.

OA: okrem diabetu sa nelieči na iné ochorenia.

LA: metformín 1 000 mg (1 – ½ – 1 tbl).

Vstupné parametre pacienta: výška 175 cm, hmotnosť 116 kg, BMI 36,29, TK 145/80.

Glukóza: 13,59 mmol/l, urea: 6,3 mmol/l, kreatinín: 51,8 µmol/l, bilirubín celkový: 15,5 µmol/l, AST: 0,28 µkat/l, ALT: 0,46 µkat/l, GMT: 0,32 µkat/l, ALP: 0,90 ukat/l, cholesterol: 4,89 mmol/l, HDL-cholesterol: 0,98 mmol/l, LDL-cholesterol: 3,31 mmol/l, triacylglyceroly: 1,20 mmol/l, sodík: 138 mmol/l, draslík: 4,5 mmol/l, vápnik: 2,49 mmol/l, hormóny a markery: C-Peptid: 2,01 ng/ml, index ALB/KREAT v moči: 1,6 mg/mmol, HbA1c: 10,6 % z Hb, odobraté boli aj protilátky na autoimunitný diabetes – s negatívnym výsledkom.  Pacient bol v rámci skríningu mikrovaskulárnych komplikácií DM odoslaný na neurologické a očné vyšetrenie, ktoré nepreukázalo ich prítomnosť. Pacient bol edukovaný o diéte a režimových opatreniach pri cukrovke. V liečbe bol nastavený na metformín 1 000 mg (1 – ½ – 1 tbl) a dulaglutid 1,5 mg s. c. raz za týždeň.

Kontrola v 10/2018: hmotnosť 120 kg, BMI 35,06, TK 115/94.

Glukóza: 12,85 mmol/l, urea: 4,3 mmol/l, kreatinín: 48,8 µmol/l, bilirubín celkový: 7,6 µmol/l, AST: 0,21 µkat/l, ALT: 0,37 µkat/l, GMT: 0,40 µkat/l, ALP: 0,87 µkat/l, cholesterol: 4,47 mmol/l, HDL-cholesterol: 0,90 mmol/l, LDL-cholesterol: 3,13 mmol/l, triacylglyceroly: 1,16 mmol/l, sodík: 138 mmol/l, draslík: 4,5 mmol/l, vápnik: 2,39 mmol/l, index ALB/KREAT v moči: 0,5 mg/mmol, HbA1c: 8,9 % z Hb.

Subjektívne sa pacient cítil dobre, nemal žiadne ťažkosti. Po polroku liečby došlo k zlepšeniu kompenzácie DM: pokles HbA1C o 1,7 %, pokles telesnej hmotnosti o 2 kg. Pacient však priznáva početné prehrešky v diéte, prakticky diétu veľmi nedodržiava. Opakovane bol poučený o nutnosti dodržiavania diétnych a režimových opatrení. Liečbu sme upravili: ponechaný metformín 1 000 mg (1 – ½ – 1 tbl) a dulaglutid 1,5 mg s. c. raz za týždeň, pridaný gliklazid MR 60 mg denne.

Kontrola v 02/2019: hmotnosť 121 kg, BMI 35,35, TK: 145/82

Glukóza: 11,54 mmol/l, urea: 4,2 mmol/l, kreatinín: 48,8 µmol/l, bilirubín celkový: 9,4 µmol/l, AST: 0,23 µkat/l, ALT: 0,51 µkat/l, GMT: 0,34 µkat/l, ALP: 0,96 µkat/l, cholesterol: 4,55 mmol/l, HDL-cholesterol: 0,82 mmol/l, LDL-cholesterol: 3,22 mmol/l, triacylglyceroly: 1,04 mmol/l, sodík: 139 mmol/l, draslík: 4,1 mmol/l, vápnik: 2,31 mmol/l, index ALB/KREAT v moči: 0,5 mg/mmol, HbA1c: 10,7 % z Hb.

Vidíme znova zhoršenie kompenzácie diabetu, opäť priznáva nedodržiavanie diétnych opatrení. Nakoľko spolupráca s pacientom je veľmi zlá, pristupujeme k zmene liečby: vynechávame dulaglutid a nastavujeme na metformín 1 000 mg (1 – ½ – 1 tbl), gliklazid MR 90 mg (1 – 0 – 1/2 tbl) a kanagliflozín 100 mg denne. Znova poučený o nutnosti dodržiavania režimových opatrení pri DM.

Kontrola v 06/2019: hmotnosť 112,9 kg, BMI 32,99, TK 127/77

Glukóza: 8,55 mmol/l, urea: 5,4 mmol/l, kreatinín: 52,0 µmol/l, bilirubín celkový: 15,8 µmol/l, AST: 0,37 µkat/l, ALT: 0,68 µkat/l, GMT: 0,31 µkat/l, ALP: 1,28 µkat/l, cholesterol: 5,03 mmol/l, HDL-cholesterol: 0,92 mmol/l, LDL-cholesterol: 3,75 mmol/l, triacylglyceroly: 1,05 mmol/l, sodík: 139 mmol/l, draslík: 4,2 mmol/l, vápnik: 2,40 mmol/l, index ALB/KREAT v moči: 0,4 mg/mmol, HbA1c: 9,7 % z Hb.

U pacienta evidujeme mierne zlepšenie kompenzácie DM, spolupráca naďalej veľmi ťažká. Vidíme pokles telesnej hmotnosti o 8 kg od poslednej kontroly. Pacient zároveň udáva časté dyzurické ťažkosti, hovorí, že po vynechaní kanagliflozínu mu ťažkosti ustúpili, ale znova ho začal užívať. Po súhlase pacienta preto prechádzame na kombinovanú liečbu PAD a bazálneho inzulínu. Kanagliflozín vynechávame, ponechávame metformín 1 000 mg, gliklazid MR 90 mg, pridávame glargín 100 U/ml 22 j. s. c. večer o 21.00 hod.

Kontrola v 10/2019: hmotnosť 119 kg, BMI 34,89, TK: 127/77

Glukóza [4,1… 5,9]: 12,82 [+]; urea [2,8… 7,2]: 4,9; kreatinín [64… 104]: 50,5 [-]; bielkoviny [66… 83]: 67; bilirubín celkový [5… 21]: 12,2; AST [0… 0,85]: 0,30; ALT [0… 0,85]: 0,62; GMT [0… 0,92]: 0,34; ALP [0,5… 2]: 1,17; cholesterol [2,9..5]: 4,71; HDL-cholesterol [1… 2,05]: 0,97 [-]; LDL- cholesterol [0… 3]: 3,26 [+]; triacylglyceroly [0… 1,7]: 1,02; sodík [136… 146]: 138; draslík [3,5… 5,1]: 5,4 [+]; vápnik [2,2… 2,65]: 2,14 [-], HbA1c [4..6]: 9,1 [+], index ALB/KREAT v moči [0… 2,5]: 1,5.

Pri tejto liečbe evidujeme mierne zlepšenie kompenzácie diabetu, ale nežiaducim efektom je znova prírastok telesnej hmotnosti cca o 6 kg za 4 mesiace. Pacient udával glykémie v selfmonitoringu od 8 do 12 mmol/l bez výskytu hypoglykémií. Pacienta nastavujeme na kombinovanú liečbu PAD + fixná kombinácia GLP-1 s bazálnym inzulínom glargín/lixisenatid 20 jednotiek s následnou titráciou na 26 jednotiek ráno, metformín 1 000 mg.

Kontrola v 02/2020: hmotnosť 119,2 kg, BMI 34,92, TK: 125/75

Glukóza [4,1… 5,9]: 7,06 [+]; urea [2,8… 7,2]: 4,5; kreatinín [64… 104]: 50,5 [-]; bielkoviny [66… 83]: 70; bilirubín celkový [5… 21]: 8,6; AST [0… 0,85]: 0,27; ALT [0… 0,85]: 0,50; GMT [0… 0,92]: 0,30; ALP [0,5… 2]: 1,03; cholesterol [2,9… 5]: 4,69; HDL-cholesterol [1… 2,05]: 0,96 [-]; LDL-cholesterol [0… 3]: 3,27 [+]; triacylglyceroly [0… 1,7]: 0,69; sodík [136… 146]: 140; draslík [3,5… 5,1]: 4,6; vápnik [2,2… 2,65]: 2,45

HbA1c [4… 6]: 8,2 [+], index ALB/KREAT v moči [0… 2,5]: 0,5.

Pokračujeme v nastavenej liečbe, len mierne navyšujeme dávku fixnej kombinácie glargín/lixisenatid na 32 j. ráno. Pacient sa cíti dobre, nemá žiadne ťažkosti. Opäť priznáva, že diétu skôr nedodržiava, opakovane bol poučený. Aj napriek tomu, že spolupráca s pacientom je veľmi zlá a pacient nedodržiava napriek opakovanému poučeniu diétny režim, vidíme zlepšenie kompenzácie diabetu, došlo k poklesu HbA1C o 0,9 % za 4 mesiace, glykémie počas dňa sa stabilizovali na 7 až 11 mmol/l, výstupy sú po diétnych chybách. Hmotnosť je stabilná, nedošlo k prírastku telesnej hmotnosti. Pacient liečbu toleruje dobre.

Záver:

Zvolená kombinovaná liečba viedla k zlepšeniu kompenzácie diabetu. Ak by spolupráca s pacientom bola lepšia, myslím, že zvolená liečba by viedla k ešte lepšej stabilizácii glykémií.

“Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.”