Príbeh pacienta s hektickým životným štýlom, vysokým kardiovaskulárnym rizikom a diabetom 2. typu
MUDr. Martina Plameňová Diabetologická ambulancia Zvolen
Úvod
Fixná titrovateľná kombinácia bazálneho inzulínu glargín 100j/ml s agonistom GLP-1 receptorov lixisenatidom (iGlarLixi) môže byť veľkým prínosom v liečbe pacientov s DM2 a neuspokojivou metabolickou kompenzáciou pri liečbe bazálnym inzulínom, nakoľko umožňuje jednoduchú a bezpečnú intenzifikáciu liečby týchto pacientov. Prezentovaná kazuistika popisuje prípad pacienta, u ktorého zmena bazálneho inzulínu glargín na fixnú kombináciu iGlarLixi viedla k významnému zlepšeniu metabolickej kompenzácie pri zachovaní komfortu aplikácie inzulínu 1 x denne bez potreby frekventnejšieho selfmonitoringu glykémií, či dôslednejšieho plánovania stravy a fyzickej aktivity vzhľadom na čas a dávku podaného inzulínu, ako by to bolo nutné v prípade intenzifikácie liečby použitím prandiálneho inzulínu.
Kazuistika
F. K., muž, 1957
Anamnéza:
RA: bez výskytu DM
OA: pacient prekonal bežné ochorenia, od r. 2002 sa lieči na artériovú hypertenziu a dyslipoproteinémiu, v r. 2010 prekonal akútny infarkt prednej steny myokardu a v r. 2013 podstúpil revaskularizačný zákrok – CABG. Iné operácie nemal, vážnejšie úrazy neprekonal, od r. 2010 nefajčí, predtým 15 – 20 cigariet denne od mladosti. Po zanechaní fajčenia pribral 15 kg, v posledných rokoch je hmotnosť stabilizovaná, hoci v pásme obezity 1. st. AA: alergiu na lieky neudáva SPA: súkromný podnikateľ v oblasti nákladnej dopravy, rozvedený, žije v rodinnom dome s priateľkou. Pracovne je veľmi vyťažený a jeho jedinou fyzickou aktivitou je práca okolo domu a v záhrade. Anamnéza DM: DM 2 diagnostikovaný v r. 2010 počas hospitalizácie na internom odd. pre akútny IM, spočiatku liečený diétou a PAD, od r. 2016 inzulínom v konvenčnom režime v kombinácii s PAD. Z chronických mikrovaskulárnych komplikácií diabetu je prítomná asymptomatická symetrická distálna senzitívno-motorická polyneuropatia, očné pozadie bez známok DR, mikroalbuminúria je negatívna. Liečba DM pred pridaním iGlarLixi: sitagliptín/metformín 50/1 000 mg 2 x 1, gliklazid MR 60 mg 2 x 1 a bazálny inzulín detemir 25 j. s. c.
Pri diabetologickom vyšetrení v auguste 2019 bol pacient bez akýchkoľvek subjektívnych ťažkostí, kardiorespiračne kompenzovaný, ranné glykémie v SMG boli 8 – 9 mmol/l, v priebehu dňa si glykémie meria len zriedka, hypoglykémie nemáva. Obvod pása: 99 cm, hmotnosť: 97 kg, BMI: 31 kg/m2
Laboratórne výsledky
S_Glukóza 9,8 mmol/l (++++) (3,5 – 5,6), S_kreatinín 64 umol/l, S_kys. močová 279 umol/l, S_bilirubín celk. 7,9 umol/l, S_AST 0,77 ukat/l (++++) (0,00 – 0,70), S_ALT 0,72 ukat/l, S_GMT 1,12 ukat/l (++++) (0,18 – 1,02), S_CK 2,09 ukat/l, S_cholesterol 5,39 mmol/l (++++) (2,90 – 5,00), S_LDL-chol. výp. 2,56 mmol/l, S_HDL-chol. 1,15 mmol/l, S_triacylglyceroly 3,70 mmol/l (++++) (0,45 – 1,70), U_MAU 0,10 mg/l, U_kreatinín 12913,0 umol/l, U_Alb/Krea ACR 0,01 mg/mmol, C_eGF CKD-EPI 1,68 ml/s/1,73m2, S_TSH 1,801 uIU/ml, B_HbA1c /IFCC/ 7,3 % (++++) (2,0 – 4,2), B_HbA1c /DCCT/ 8,8 % (++++) (4,0 – 6,0), U_krv negat., U_urobilinogén normál., U_bilirubín negat., U_bielkoviny negat., U_nitráty negat. arb. j., U_ketolátky negat., U_glukóza normál., U_pH moču 5,0, U_leuk negat.
Vzhľadom na to, že pacient pre pracovnú vyťaženosť odmietal aplikáciu inzulínu viackrát denne, ako aj frekventnejší selfmonitoring, ako možné vhodné riešenie sa javila možnosť liečby pomocou fixnej titrovateľnej kombinácie iGlarLixi (100 j + 50 µg/ml) v iniciálnej dávke 20 jednotiek s. c. 1 x denne s postupným dotitrovaním na 30 j. s. c. 1 x denne. Liečba metformínom 2 x 1 000 mg pokračuje.
Výsledky pri kontrolnom vyšetrení v novembri 2019:
SMG bez hypoglykémií (menej ako 4 mmol/l nenameral, ale pocit ľahkej hypoglykémie máva už pri glykémii pod 5 mmol/l), ranné glykémie 7 – 8 mmol/l, v priebehu dňa podľa stravy a fyzickej aktivity 5 – 10 mmol/l. OP: 99 cm, hmotnosť: 98 kg, BMI: 31 kg/m2
Laboratórne výsledky:
S_Glukóza 7,4 mmol/l (++++) (3,5 – 5,6), S_kreatinín 71 umol/l, S_kys. močová 334 umol/l, S_bilirubín celk. 13,7 umol/l, S_AST 0,87 ukat/l (++++) (0,00 – 0,70), S_ALT 0,84 ukat/l (++++) (0,00 – 0,80), S_GMT 0,60 ukat/l, S_CK 4,15 ukat/l (++++) (0,41 – 3,16), S_cholesterol 5,27 mmol/l (++++) (2,90 – 5,00), S_LDL-chol. výp. 3,41 mmol/l (++++) (1,00 – 2,60), S_HDL-chol. 1,19 mmol/l, S_triacylglyceroly 1,47 mmol/l, C_eGF CKD-EPI 1,61 ml/s/1,73m2, B_HbA1c /IFCC/ 5,6 % (++++) (2,0 – 4,2), B_HbA1c /DCCT/ 7,3 % (++++) (4,0 – 6,0), moč chem,. negat.
Výsledky pri doposiaľ poslednom kontrolnom diabetologickom vyšetrení vo februári 2020:
SMG bez hypoglykémií, glykémie 5 – 8 mmol/l vrátane postprandiálnych, viac ako 8 mmol/l len veľmi zriedka.
OP: 99 cm, hmotnosť 97 kg, BMI: 31 kg/m2
Laboratórne výsledky:
S_Glukóza 8,9 mmol/l (++++) (3,5 – 5,6), S_kreatinín 63 umol/l (—-) (64 – 104), S_kys. močová 267 umol/l, S_bilirubín celk. 10,9 umol/l, S_AST 1,21 ukat/l (++++) (0,00 – 0,70), S_ALT 1,29 ukat/l (++++) (0,00 – 0,80), S_GMT 1,64 ukat/l (++++) (0,18 – 1,02), S_CK 1,92 ukat/l, S_cholesterol 5,64 mmol/l (++++) (2,90 – 5,00), S_LDL-chol. výp. 3,28 mmol/l (++++) (1,00 – 2,60), S_HDL-chol. 1,22 mmol/l, S_triacylglyceroly 2,50 mmol/l (++++) (0,45 – 1,70), C_eGF CKD-EPI 1,69 ml/s/1,73m2, B_HbA1c /IFCC/ 5,5 % (++++) (2,0 – 4,2), B_HbA1c /DCCT/ 7,2 % (++++) (4,0 – 6,0), moč chem. negat
Liečba ostáva: iGlarLixi (100 j + 50 µl/ml) 30 j. s. c. 1 x denne, metformín 2 x 1 000 mg a gliklazid MR 2 x 60 mg.
Záver:
V priebehu polroka od zavedenia liečby fixnou kombináciou iGlarLixi u nášho pacienta došlo k významnému zlepšeniu dovtedy neuspokojivej metabolickej kompenzácie DM (pokles HbA1c dosiahol za 6 mesiacov až 1,8 %) a k zníženiu vnútrodennej aj medzidennej variability glykémií bez výskytu hypoglykémií a bez neželaného prírastku na hmotnosti. Pacient sa cíti výborne a je spokojný, že si nemusí pichať inzulín viackrát denne.
“Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.”
