Primárna prevencia kardiovaskulárnych ochorení u pacientov s familiárnou hypercholesterolémiou inhibítormi PCSK9

Primárna prevencia kardiovaskulárnych ochorení u pacientov s familiárnou hypercholesterolémiou inhibítormi PCSK9

MUDr. Gabriela Uhrinová Interná ambulancia, Spišská Nová Ves

Abstrakt Familiárna hypercholesterolémia (FH) je dominantne dedičná metabolická porucha, ktorá je podmienená mutáciou v géne pre LDL receptor. Mutácia v géne pre LDL receptor spôsobuje syntézu receptora, ktorý má defekt vo svojej funkcii alebo úplne chýba. Pacienti s týmto genetickým defektom sú heterozygotmi familiárnej hypercholesterolémie, majú funkčný len jeden gén a syntetizujú iba polovičný počet receptorov. Polovičný počet receptorov nestačí dostatočne efektívne metabolizovať plazmatické častice LDL, čo vedie až k dvojnásobne zvýšenej hladine celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu a k ateroskleróze. Bez farmakoterapie je priemerný vek nástupu ICHS u mužov s FH vo štvrtej dekáde života, kým u žien sa ICHS vyskytuje o 10 – 15 rokov neskôr. Neliečení pacienti s týmto ochorením majú vo veku 20 – 39 rokov 100-krát vyššiu úmrtnosť na ICHS ako všeobecná populácia. Úvod Pacienti, ktorí zdedili mutovaný gén LDL receptora od oboch rodičov, nesyntetizujú nijaký LDL-cholesterol, sú homozygotmi familiárnej hypercholesterolémie a ich plazmatické LDL sa metabolizujú prevažne nereceptorovou cestou. Od narodenia majú niekoľkonásobne vyššiu hladinu LDL a infarkt myokardu prekonávajú často už v detskom veku.2 U pacientov s familiárnou hypercholesterolémiou je hlavným cieľom prevencia vzniku včasnej ICHS. To si vyžaduje diétnu a farmakologickú liečbu. Popis samotného prípadu V tomto článku je uvedená kazuistika 69-ročnej pacientky s familiárnou hypercholesterolémiou. V anamnéze má dokumentovanú arteriálnu hypertenziu, aktuálne dobre kontrolovanú bez liečby, difúzno-nodóznu strumu a autoimunitnú tyreoiditídu, po strumektómii roku 2017, na substitučnej liečbe, index telesnej hmotnosti (BMI) 18,9 kg/m². Pacientka má dlhodobo hypercholesterolémiu, hodnoty celkového cholesterolu presahujúce 7,5 mmol/l. V minulosti užívala atorvastatín aj rosuvastatín, ktoré boli vysadené pre intoleranciu (myalgie). V roku 2017 bol celkový cholesterol 10,76 mmol/l, LDL-cholesterol 6,64 mmol/l, HDL-cholesterol 2,23 mmol/l a TAG 0,8 mmol/l. Začatá bola liečba simvastatínom v dávke 20 mg denne. Simvastatín tolerovala bez ťažkostí. Na tejto liečbe došlo k miernej, ale stále nie uspokojivej úprave lipidov: celkový cholesterol 6,40 …. ..7,65 mmol/l, LDL-cholesterol 3,88…. 4,69 mmol/l. Následne bol roku 2018 do liečby pridaný ezetimib a navýšená dávka simvastatínu v kombinovanom prípravku (ezetimib/simvastatín 10/40mg tbl denne). Na danej liečbe boli kontrolné odbery: celkový cholesterol 5,3..5,14 mmol/l, LDL-cholesterol 3,45..3,49 mmol/l. Liečbu taktiež tolerovala bez ťažkostí. Na odporúčanie reumatológa bola v roku 2019 vysadená fixná kombinácia ezetimib/simvastatín z dôvodu myalgií a elevácie kreatínkinázy. Hodnoty lipidov boli po vysadenej medikácii nasledovné: celkový cholesterol 10,74 mmol/l, LDL-cholesterol 8,55 mmol/l, HDL-cholesterol 1,71 mmol/l, TAG 1,08 mmol/l. Koncom roka 2019 bol teda do liečby vrátený ezetimib a odoslaná žiadosť do zdravotnej poisťovne o schválenie liečby PCSK9 inhibítorom. Po pridaní alirokumabu v dávke 150 mg dvakrát mesačne dosahovala pacientka hodnoty celkového cholesterolu 6,22..6,74..6,85 mmol/l, LDL-cholesterolu 3,89..4,37..4,93 mmol/l. Vzhľadom k neuspokojivým hodnotám LDL-cholesterolu na kombinovanej liečbe (ezetimib + alirokumab) bol do liečby začiatkom roku 2021 pridaný rosuvastatín v kombinovanom prípravku a v redukovanej dávke vzhľadom na dokumentované myalgie v minulosti (ezetimib/rosuvastatín 10/10mg tbl trikrát týždenne). Na tejto liečbe došlo k významnému poklesu v lipidograme: celkový cholesterol 3,91 mmol/l, LDL-cholesterol 1,90 mmol/l. Pacientka túto liečbu tolerovala dobre, nežiaduce účinky neboli zaznamenané. Diskusia Táto kazuistika zdôrazňuje význam primárnej prevencie kardiovaskulárnych (KV) ochorení u pacientov s familiárnou hypercholesterolémiou. U pacientov, u ktorých sa nedosiahnu cieľové hladiny pri monoterapii, je potrebné prejsť na kombinovanú liečbu. Kombinovaná liečba (napr. statín + ezetimib + PCSK9 inhibítor) predstavuje významný spôsob liečby dyslipidémií so znížením vysokého KV rizika u pacientov s FH U pacientov s FH, u ktorých sa nedosiahnu cieľové hladiny pri monoterapii, je potrebné prejsť na kombinovanú liečbu. Trojkombinácia (statín, ezetimib, PCSK9i) má podstatne vyššie riziko vedľajších účinkov, preto sa odporúča pod vedením špecialistu. Primárna prevencia sa týka pacientov s dyslipidémiou, ktorí ešte nemajú znaky rozvinutej aterosklerózy. Všeobecne platí, že u týchto pacientov (i s vysokým celkovým rizikom) sa liečba začína nefarmakologicky. Ak nie sú režimovými postupmi počas 3 – 6 mesiacov dosiahnuté cieľové hodnoty lipidov, lekár sa rozhoduje o indikácii farmakologickej liečby na základe určenia celkového rizika a vyhodnotenia compliance pacienta k diétnym odporúčaniam. U pacientov s nízkym rizikom sa odporúča pokračovať v nefarmakologickej liečbe. U pacientov s familiárnou hypercholesterolémiou sa postupuje vo veku do 20 rokov individuálne. Ak majú negatívnu rodinnú anamnézu aterosklerózy, farmakologická liečba sa začína zvyčajne po 20. roku života. U závažných hypertriacylglycerolémií, ktoré nereagujú na diétu, sa začína farmakologická liečba fibrátmi aj pri nízkom riziku, nakoľko takíto pacienti sú ohrození akútnou pankreatitídou.3 Epidemiologické a genetické štúdie u pacientov s FH preukázali zvýšené hladiny LDL-C, ktoré spôsobujú ťažkú aterosklerózu. V dôsledku toho je liečená aj neliečená familiárna hypercholesterolémia spojená s veľmi zvýšeným rizikom a ochorenie koronárnych artérií (CAD) s odhadovanými pravdepodobnostnými pomermi 10,3 a 13,2 v porovnaní s pacientmi bez FH.4 Väčšina pacientov s monogénnym FH je heterozygotná. Jedinci s homozygotnými mutáciami vykazujú ešte závažnejší škodlivý fenotyp.3 Bolo zistené, že významná časť jedincov s FH bez zjavnej monogénnej mutácie môže mať polygénnu etiológiu, ktorá je výsledkom nadbytku mierne škodlivých variantov vo viacerých génoch. Záver Uvedená kazuistika 69-ročnej pacientky s familiárnou hypercholesterolémiou dokumentuje, že aj pre pacientov s takýmto závažným ochorením máme k dispozícii účinnú farmakologickú intervenciu. Z východiskovej hodnoty LDL-cholesterolu 8,55 mmol/l sa pacientka dostala na hodnotu 1,9 mmol/l vďaka pridaniu PCSK9 inhibítora – alirokumabu do liečby a následne pridaniu kombinácie ezetimib/rosuvastatín, čím sa plne využili hypolipidemiká s rôznym mechanizmom účinku, pričom sa dosiahla aj vynikajúca znášanlivosť a compliance u pacientky, ktorá mala v minulosti statíny vysadené v dôsledku nežiaducich účinkov – myalgií. Literatúra
  1. Simone Broome Register Group. Risk of fatal coronary heart disease in familial hypercholesterolaemia. Br Med J 1991;303:893–896.
  2. Mortality in treated heterozygous familial hypercholesterolemia. Implications for clinical management. Scientific steering Committee on behalf of the Simon Broome Register Group. Atherosclerosis 1999;142:104–113.
  3. Súhrn európskych odporúčaní pre prevenciu srdcovocievnych chorôb v klinickej praxi. Cardiol 13, 2004, 165 – 179.
  4. Thompson GR, Blom DJ, Marais AD, Seed M, Pilcher GJ, Raal FJ: Survival in homozygous familial hypercholesterolaemia is determined by the on-treatment level of serum cholesterol. Eur Heart J. 2017, 39:1160-1167.10.1093/eurheartj/ehx317
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.
image_pdfStiahnuť PDF

POZOR
VSTUPUJETE DO OBSAHU URČENÉHO PRE ODBORNÚ VEREJNOSŤ

Niektoré informácie sú podľa zákona dostupné len odborníkom. Stlačením tlačidla “vstúpiť” potvrdzujem, že som oprávnenou osobou predpisovať lieky alebo osobou oprávnenou vydávať lieky.

Prístup k informáciam o liekoch viazaných na lekársky predpis

Informácie uvedené na stránke m-edu, s.r.o. sú určené osobám oprávneným predpisovať lieky a osobám oprávneným vydávať lieky (podľa Zákona NR SR č.140/1998 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach v znení neskorších predpisov). Vstupom na stránky m-edu, s.r.o. potvrdzujete, že ste osobou oprávnenou predpisovať lieky, alebo osobou oprávnenou vydávať lieky.

Tieto stránky používajú súbory cookies. Prehliadaním webu vyjadrujete súhlas s ich používaním. Viac informácií