Prínos liečby alirokumabom u pacienta s kardiologickou aj neurologickou diagnózou

MUDr. Balážová Katarína Stredoslovenský ústav srdcovocievnych chorôb a. s. Banská Bystrica

 

Abstrakt V kazuistike opisujeme pacienta s potvrdenou koronárnou chorobou srdca, so stenotickými zmenami na koronárnych artériách, ktorý mal vysoké kardiovaskulárne riziko morbidity a mortality vzhľadom na viaccievne koronárne postihnutie riešené akútnou chirurgickou revaskularizáciou myokardu – CABG. Pacient s kombinovanou hypercholesterolémiou bol liečený v sekundárnej prevencii a pri intolerancii statínov aj ezetimibu pre závažné nežiaduce účinky až následne indikovaná intenzívna liečba dyslipidémie alirokumabom v dávke 150 mg preukázala výraznú redukciu sérového LDL-cholesterolu, zlepšila jeho prognózu a kliniku bez nových ťažkostí a výskytu následných kardiovaskulárnych príhod. Kľúčové slová: hyperlipidémia, kardiovaskulárne riziko, LDL-cholesterol, inhibítory PCSK9, morbidita, mortalita, alirokumab

Úvod

Kardiovaskulárne ochorenia sú stále najčastejšou príčinou úmrtí medzi Európanmi a na celom svete. Každú tretiu ischemickú chorobu srdca možno celosvetovo pripísať na vrub vysokej hladine cholesterolu. Mortalita na kardiovaskulárne ochorenia je dvojnásobná v porovnaní s mortalitou na rakovinu. Miera kardiovaskulárnych príhod je spojená s úrovňou rizika a hladinou lipidov. Kardiovaskulárne ochorenie, na ktoré zomiera vyše polovica všetkých obetí chorôb na Slovensku (56 %), ale aj v západných krajinách, je z vyše 90 % podmienené aterosklerózou. Za najvýznamnejší lipidový rizikový faktor je považovaný LDL-cholesterol (lipoproteín s nízkou hustotou), ktorého zníženie je primárnym cieľom liečby, spojené s poklesom kardiovaskulárneho rizika. V najnovších „Odporúčaniach ESC/EAS pre manažment dyslipidémií z roku 2019“ boli v liečebných stratégiách u pacientov s hypercholesterolémiou popri statínoch a ezetimibe uvedené inhibítory PCSK9, a to u pacientov s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom, s pretrvávajúcou vysokou hladinou LDL-cholesterolu aj napriek liečbe maximálne tolerovanými dávkami statínov v kombinácii s ezetimibom, alebo u pacientov s neznášanlivosťou hypolipidemík.^1,2

Pacienti s akútnym koronárnym syndrómom (AKS) i pri optimálnej liečbe akútneho ochorenia v rámci sekundárnej následnej prevencie majú naďalej vysoké kardiovaskulárne riziko morbidity a mortality. Intenzívnejšia liečba dyslipidémie, ďalšia redukcia sérového LDL-cholesterolu (LDL-c) by mala zlepšiť prognózu týchto pacientov, čo bola hypotéza štúdie Odyssey Outcomes s liečbou alirokumabom (PCSK9 inhibítorom) vs. placebom pri ostatnej štandardnej liečbe. Do štúdie bolo zaradených 18 924 pacientov randomizovaných k tejto liečbe v období 1 – 12 mesiacov po AKS. Odkazom štúdie je významná redukcia výskytu kardiovaskulárnych príhod (mortality, nefatálnych infarktov myokardu, mozgových príhod i nestabilnej angíny pectoris) u chorých s AKS pomocou alirokumabu – pričom všetci pacienti mali výbornú štandardnú liečbu ochorenia vrátane použitia silných statínov vo vysokých dávkach, keď ich tolerovali v liečbe. Najviac z liečby profitovali pacienti s najvyššou vstupnou sérovou hladinou LDL-C (≥ 2,6 mmol/l). Redukcia hodnôt LDL-cholesterolu je predpokladom regresie aterosklerózy. Pokles LDL-cholesterolu o 1 mmol/l redukuje kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu o 22 %. Práve skupina hypolipidemík, inhibítory PCSK9 (alirokumab a evolokumab) dokážu efektívne znížiť hladinu LDL-cholesterolu k cieľovým hodnotám podľa závažnosti kardiovaskulárneho rizika pacienta. Vykazujú bezpečnostný profil podobný profilu kontrolnej skupiny (51,1 % versus 49,6 %) a podľa záverov štúdie Odyssey Outcomes majú vplyv aj na kardiovaskulárnu mortalitu a morbiditu u pacientov v sekundárnej prevencii.^3-5

Kazuistika pacienta

CH. K., 73 r., výška 184 cm, hmotnosť 105 kg, BMI 31 kg/m²

Pacient hypertonik s pozitívnou rodinnou anamnézou kardiovaskulárnych ochorení (otec diabetik zomrel na NCMP ako 71-ročný, sestra ako 14-ročná operovaná pre vrodenú vývojovú chybu srdca), exfajčiar od roku 2010 – predtým 6 cigariet denne, opakovane ischemická NCMP – 1996 a 2014, dlhodobo dokumentovaná závažná dyslipoproteinémia (min. od roku 2012) – s intoleranciou statínov pre myalgie svalstva, účinný atorvastatín netoleroval ani v najnižšej dávke (10 – 80 mg denne v rokoch 2012 – 2015) a ezetimib 10 mg (v rokoch 2014 – 2015) rovnako netoleroval pre dyspeptické ťažkosti a eleváciu CK (16,40 μkat/l) – liečba po porade s lekárkou ukončená.

Prijatý na spádové interné oddelenie v októbri 2017 pre tlakové bolesti na hrudníku vyžarujúce do oblasti ľavého ramena a krku spojené s dýchavicou, preložený na oddelenie všeobecnej kardiológie Stredoslovenského ústavu srdcových a cievnych chorôb za účelom koronarografického vyšetrenia. Kardiošpecifické enzýmy pozitívne – vysoko senzitívny troponín. EKG bez vývoja akútnych ischemických zmien. Echokardiograficky hraničná ĽK EDD 60 mm, hypokinéza laterálnej steny, EF ĽK 55 %, aorta degeneratívne zmeny, mitrálna regurgitácia I st., bez pľúcnej hypertenzie. Koronarografia s nálezom viaccievneho postihnutia – LCA: hlavný kmeň diskrétne nerovnosti, RIA: proximálne nerovnosti, pred stredom 85 % excentrický plát, stred 99 % stenóza, RD 1 odstup 75 % a tenká RD 2 odstup 95 % stenóza, RD 3 odstup 50 %, proximálne 40 % stenóza, RCX po odstupe plát 90 % stenóza, v strede 85 % stenóza – plát, distálne 30 % stenóza, RCA dominantná, odstup a proximálny úsek 50 % stenóza, pred RIP 50 % stenóza, RIP difúzne 40 %, stred 90 % stenóza – pacient indikovaný na včasnú chirurgickú revaskularizáciu myokardu. Operovaný v októbri 2017 – CABG cum vena autologa ad RCA – RIP, et RCX , LIMA ad RD1 et RIA sequens.

Vzhľadom na intoleranciu statínov aj ezetimibu a vysoké kardiovaskulárne riziko u pacienta vypísaná žiadosť o schválenie úhrady biologickej liečby PCSK9 inhibítorom na zdravotnú poisťovňu ešte počas hospitalizácie v kardiologickom ústave. Žiadosť urgentne schválená revíznou lekárkou VšZP v Banskej Bystrici pri splnení indikačných kritérií pre alirokumab v dávke 150 mg. Po dvojmesačnej liečbe alirokumabom klinický stav pacienta zlepšený, došlo k významnej úprave laboratórnych parametrov a k markantnému zlepšeniu lipidogramu: celkový cholesterol 4,3 mmol/l, LDL 2,4 mmol/l, HDL 1,3 mmol/l TAG 1,33 mmol/l (12/2017). Ďalší pokles lipidových parametrov v priebehu 4 rokov na liečbe alirokumabom je zachytený v tab. č. 1. Pacient liečbu alirokumabom v dávke 150 mg podávanej subkutánne každé 2 týždne veľmi dobre toleruje, bez subjektívnych ťažkostí a nežiaducich účinkov, je spokojný s injekčnou podkožnou aplikáciou. Stav pacienta je dlhodobo stabilizovaný, pokles LDL považujeme z dlhodobého hľadiska za mimoriadne uspokojivý (graf č. 1), hladina LDL poklesla opakovane o 50 %, čo považujeme za vynikajúci efekt biologickej liečby v monoterapii. Napriek nedosiahnutiu cieľovej hladiny LDL-cholesterolu došlo na liečbe k poklesu jeho hladiny o 2 – 3 mmol/l, čo je z hľadiska sekundárnej prevencie KV príhod významné zníženie, keďže pokles LDL-cholesterolu o 1 mmol/l redukuje kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu o 22 %. Pacient je v dobrom klinickom stave, bez angíny pectoris, s dobrou toleranciou záťaže a s pokračovaním režimovej liečby.

Diskusia

Podľa Guidelines pre manažment dyslipidémie z roku 2019 pacient spadá do skupiny pacientov s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom, u ktorých je liečebný cieľ hladiny LDL-cholesterolu < 1,4 mmol/l a súčasne ≥ 50 % redukcia východiskovej hodnoty LDL-cholesterolu. Požadovaná cieľová hodnota LDL-cholesterolu u pacienta t. č. nie je dosiahnutá, keďže užíva alirokumab v monoterapii, avšak doterajšia liečba už potvrdila pri opakovaných ambulantných kontrolách viackrát pokles LDL-cholesterolu vyše 50 %. Inhibítory PCSK9 sú prínosom v liečbe pacientov, u ktorých nedosahujeme cieľové hodnoty LDL-cholesterolu, alebo netolerujú liečbu statínom, resp. ezetimibom.

Záver

Alirokumab preukázal významný efekt pri úprave lipidových parametrov, na základe čoho regionálna revízna lekárka schválila pacientovi úhradu liečby kontinuálne od roku 2017 až dodnes v 6-mesačných intervaloch. Aktuálne má pacient schválenú biologickú liečbu zo strany poisťovne do marca 2022, keď sú plánované ďalšie kontrolné odbery. Liečba alirokumabom udáva nové moderné trendy liečby tak v sekundárnej, ako i v primárnej prevencii. Je vysoko účinná, dobre tolerovaná a bezpečná, s minimom nežiaducich účinkov. Efekt účinku aplikácie biologickej liečby bol badateľný už po prvom mesiaci a pretrváva aj po takmer 4 rokoch u pacienta spomínaného v kazuistike. Terapia splnila moje i pacientove očakávania z hľadiska úpravy hladiny lipidov a verím, že aj prevencie pred ďalšími kardiovaskulárnymi príhodami.

Literatúra

1. Král, T.: Praluent (alirokumab. Vnitřní Lékárství 2020; 66(5): 322–326
2. ESC/EAS guidlines for the managment of dyslipidaemias, European Heart Journal (2011) 32,
3. 1769–1818,158 http://saa.sk/sites/default/files/dcms/saa/esceas_guidelines_for_the_management _of_dyslipidaemias.pdf
4. Uhliar R.: Alirokumab – rok klinickej praxe na Slovensku? AtheroRev 2019, 4 (1), str. 53-60
5. Češka R.: Inhibice PCSK9 jako nová naděje pro nemocné s familiární hypercholesterolemií, statinovou intolerancí a posléze pro všechny pacienty v nejvyšším kardiovaskulárním riziku? Zaměřeno na alirokumab – Praluent®. Vnitřní Lékárství 2015; 61(11): 946–951
6. Murín, J., Špinar J,.: Klinická štúdia Oddysey Outcomes. Kardiologická Revue, IntMed 2018; 20(2): 131– 136

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.