Roztroušená skleróza v ambulanci očního lékaře

Roztroušená skleróza v ambulanci očního lékaře

 

  

MUDr. Barbora Beroušková Oční oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha

 

Úvod Roztroušená skleróza (RS) je chronické autoimunitní demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému (CNS). Typický je chronický zánět, demyelinizace, glióza a ztráta neuronů.1 Klinický průběh onemocnění je variabilní, proto je důležitá mezioborová spolupráce. V tomto článku se budeme blíže věnovat očním projevům a jejich diferenciální diagnostice při diagnóze roztroušené sklerózy. Není výjimkou, že pacient s nezjištěnou diagnózou roztroušené sklerózy vyhledá nejdříve pomoc v oční ambulanci. Oční potíže a stesky jsou závislé na postižené části oka či oční dráhy. V oční ambulanci se nejčastěji setkáme v souvislosti s dg. RS s optickou neuritidou. Dalším projevem může být intermediální uveitida či internukleární oftalmoplegie. Optická neuritida (ON) neboli zánět očního nervu se dle klinického obrazu dělí na dvě skupiny. Hovoříme o neuritidě intraokulární, s edémem papily zrakového nervu (Obr. 1), a retrobulbární, kdy je zánět lokalizován za okem. Prognóza a vývoj obou forem je prakticky stejný a po odeznění akutní fáze zánětu dochází k atrofizaci papily zrakového nervu.2

Obrázek 1.:Foto fundu: Edém papily OP – papila setřelých hranic, překrvení disku (Prřístroj: Fundus kamera Zeiss FF 450Plus, zdroj: archiv autorky)

Při těžších formách či opakovaných zánětech může dojít až k totální atrofii papily, kdy na fundu pozorujeme bledou, voskovitou papilu. (Obr. 2,3)

 

Obrázek 2.: Foto fundu: Atrofie papily OL – papila bledá, voskovitá (Přístroj: Fundus kamera Zeiss FF 450Plus, zdroj: archiv autorky)

Typicky se jedná o mladé pacienty, častěji ženy, přicházející do ambulance s jednostranným zhoršením visu trvajícím déle než 24 hodin, nablednutím barev a sníženou kontrastní citlivostí. Nález je doprovázený bolestí za okem, která se zvýrazňuje při pohybu bulbu. Bolest je spojená s napínáním pochev obalujících zrakový nerv za jeho průběhu očnicí. V anamnéze často nacházíme vyšší stresovou zátěž, virózu či očkování v předchorobí. Z celkových potíží můžeme zjistit poruchu chůze, zakopávání či poruchu sfinkterů.3 V popředí objektivního vyšetření stojí výbavná patologická reakce zornice na osvit, tzv. relativní aferentní pupilární defekt (RAPD). To svědčí pro onemocnění zrakové dráhy. V případě retrobulbární neuritidy je přední i zadní segment oka bez patologií, což nekoreluje s tíží poklesu zrakových funkcí. Platí tedy typické rčení: „Lékař ani pacient nic nevidí.“ Na perimetru jsou patrné výpadky v zorném poli nespecifického charakteru. (Obr. 4) Ke zhodnocení edému zrakového nervu či následků po proběhlé ON je s výhodou provedení optické koherenční tomografie (OCT), zejména peripapilární sken se změřením tloušťky nervových vláken (pRNFL). Úbytek koreluje s úbytkem nervových vláken v CNS.4 Po proběhlé ON je typické postižení zejména temporálního kvadrantu.5 (Obr. 5) Je několik zrakových fenoménů, které provází pacienty po proběhlé ON. U pacientů s retrobulbární neuritidou můžeme pozorovat přechodný pokles visu po přehřátí organismu, tzv. Uhthoffův fenomén. To je způsobeno pomalejším vedením signálu demyelinizovanými vlákny zrakového nervu při zahřátí organismu. Tento jev může trvat i desítky minut.6 Další z jevů je fenomén Pulfrichův, kdy pacient má potíže při sledování pohybujících se předmětů. Kyvadlo pohybující se po přímce se jeví jako opisující ovál. Pacienti udávají zvýšenou citlivost na světlo (glare) a to zejména při denním či zářivkovém osvětlení.5 Diferenciální diagnostika neuritis optiku je široká. S edematizací papily n. II se setkáváme i u jiných onemocnění, u infekčních zánětů optiku (viry, borelióza, následek nesanovaného zánětlivého fokusu v oblasti hlavy…), při útlakových lézích (endokrinní orbitopatie, meningeomy pochev ZN) či onemocnění cévní etiologie (uzávěr centrální retinální oftalmické vény, přední ischemická neuropatie optiku…). Přední ischemická neuropatie optiku (AION) je způsobena uzávěrem zadních ciliárních arterií. V první řadě je nutné odlišit formu arteritickou – AAION (vysoká sedimentace, bolestivost v průběhu temporální arterie, věk kolem 75. roku) od formy nearteritické – NAION, která je častější. Typický věk pacientů s NAION je kolem 50 let, v anamnéze nacházíme rizikové faktory jako diabetes mellitus, hypercholesterolemii či arteriální hypertenzi.2 V neposlední řadě musíme odlišit nálezy, které mohou ON připomínat. V souvislosti se zhoršením visu je cílem očního lékaře zjistit nejlepší korigovanou zrakovou ostrost. Pokud zhoršený visus nelze vylepšit brýlovou korekcí, pátráme dále po onemocnění v průběhu optických médií. Může se jednat o rohovkové jizvy či infiltráty, zkalenou nitrooční čočku, šedý zákal (kataraktu) či zkalený sklivcový prostor, nejčastěji na podkladě zánětlivé etiologie. S bolestí oka se setkáváme u mladých pacientů při nekorigované oční vadě, typicky v souvislosti s astigmatismem. Někdy dochází k akutní manifestaci při větší oční námaze. V poslední řadě bych zmínila syndrom suchého oka, tedy nedostatečnou kvalitu či kvantitu slzného filmu a tím pádem nedostatečnou lubrikaci očního bulbu. Takoví pacienti přicházejí se stesky od lehkého dyskomfortu a pocitu cizího tělíska přes tlak až k bolesti za okem. Dalším, méně častým očním nálezem, se kterým se můžeme setkat u pacienta s dg. RS, je uveitida neboli zánět živnatky. Prevalence uveitid se u RS pacientů pohybuje mezi 1 – 3 % a je tedy 10x častější než u zdravých pacientů. Přesná příčina uveitid u RS pacientů není známá. Diskutuje se, zda se jedná o náhodu či projev samotné RS. Živnatka je bohatě cévně zásobená část oka, která se skládá z duhovky, řasnatého tělíska a cévnatky. Záněty živnatky dělíme dle postižení jejich struktur na přední, intermediální, zadní a difuzní uveitidu. Pacient s přední uveitidou přichází se zhoršením visu, výraznou světloplachostí a bolestí oka. Při objektivním vyšetření pozorujeme výraznou ciliární injekci, špekovité precipitáty na endotelu rohovky, prosáklou duhovku se setřelou kresbou a zánětlivé elementy v přední komoře. Častěji se u pacientů s dg. RS setkáváme s intermediální uveitidou. Pacient přichází pro obtěžující plovoucí zákaly a sníženou zrakovou ostrost v různé tíži. Diferenciální diagnostika uveitid je široká a může se jednat jak o neinfekční, tak infekční etiologie.7 U pacientů s dg. RS se často vyskytuje internukleární oftalmoplegie (INO) při jednostranném či oboustranném postižení fasciculus longitidunalis medialis (FLM). V mozkovém kmeni jsou uložena párově jádra okohybných nervů, n. abducens (n. VI) a n. oculomotorius (n. III). Pacienty obtěžuje binokulární dvojité vidění (diplopie), které mizí při zakrytí jednoho oka. Při objektivním vyšetření pozorujeme na postižené straně poruchu motility oka s neschopností přetáhnout ho přes střední čáru do addukce. Na druhém oku je patrný horizontální nystagmus při snaze o pohled zevně. Pokud se jedná o oboustranné postižení FLM, nacházíme oboustrannou neschopnost addukce a abdukční nystagmus.8 V rámci diferenciální diagnostiky je nutné odlišit okohybné poruchy spojené s jinou diagnózou. Může se jednat o léze útlakové (tumor očnice, endokrinní orbitopatie), zánětlivé (myositidy), parézy nervů v rámci diabetické neuropatie, manifestace latentní heteroforie či následky úrazu.   Závěr Závěrem lze říci, že spolupráce mezi neurologem a oftalmologem je velmi důležitá a ceněná na obou stranách. Spolupráce těchto dvou odborníků je klíčem k zahájení včasné a cílené terapie onemocnění.   Literatura
  1. Tafti D, Ehsan M, Xixis KL. Multiple Sclerosis. StatPearls. Treasure Island (FL)2022.
  2. Otradovec J, Klinická neurooftalmologie. Praha: Grada Publishing, 2003.
  3. Diblik P, P. Kuthan, and P. Sklenka. Neuritida zrakového nervu u roztroušené sklerózy mozkomíšní – typické obrazy a úskalí diferenciální diagnostiky. Neurologie pro praxi. 2011:156-9.
  4. kol. PSa. Diagnostika a léčba očních zánětů: Maxdorf; 2016.
  5. kol. JLPa. Optická koherenční tomografie v neurologii. Praha: Maxdorf; 2020.
  6. Beroušková B, JLPP. Oční příznaky v ambulanci pro roztroušenou sklerózu. Remedia. 2021:520-3.
  7. Říhová E, a kol. Uveitidy. Praha: Grada Publishing a.s.; 2009.
  8. Nij Bijvank JA, van Rijn LJ, Balk LJ, Tan HS, Uitdehaag BMJ, Petzold A. Diagnosing and quantifying a common deficit in multiple sclerosis: Internuclear ophthalmoplegia. Neurology. 2019;92(20):e2299-e308.
image_pdfStiahnuť PDF

POZOR
VSTUPUJETE DO OBSAHU URČENÉHO PRE ODBORNÚ VEREJNOSŤ

Niektoré informácie sú podľa zákona dostupné len odborníkom. Stlačením tlačidla “vstúpiť” potvrdzujem, že som oprávnenou osobou predpisovať lieky alebo osobou oprávnenou vydávať lieky.

Prístup k informáciam o liekoch viazaných na lekársky predpis

Informácie uvedené na stránke m-edu, s.r.o. sú určené osobám oprávneným predpisovať lieky a osobám oprávneným vydávať lieky (podľa Zákona NR SR č.140/1998 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach v znení neskorších predpisov). Vstupom na stránky m-edu, s.r.o. potvrdzujete, že ste osobou oprávnenou predpisovať lieky, alebo osobou oprávnenou vydávať lieky.

Tieto stránky používajú súbory cookies. Prehliadaním webu vyjadrujete súhlas s ich používaním. Viac informácií