Sekundárna prevencia u pacienta s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom

Sekundárna prevencia u pacienta s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom

MUDr. Gabriel Parilák Kardiologická ambulancia SÚSCCH a. s., Banská Bystrica

Súhrn Predkladám kazuistiku 71-ročného pacienta s ischemickou chorobou srdca, po infarkte myokardu a koronárne intervencii s jednocievnym koronárnym postihnutím. Doplnenie hypolipidemickej terapie o PCSK9-inhibítor alirokumab viedlo už po troch mesiacoch k podstatnému zníženiu LDL-cholesterolu. Kľúčové slová: kardiovaskulárne ochorenie, veľmi vysoké kardiovaskulárne riziko, NSTEMI koronárna artériová choroba, alirokumab, LDL-cholesterol, lipidy Úvod Kardiovaskulárne ochorenia sú celosvetovo najčastejšou príčinou úmrtí. Zvýšená hladina LDL-cholesterolu je významným rizikovým faktorom kardiovaskulárnych príhod. Závery z klinických štúdií ukázali, že pokles LDL-cholesterolu o 1 mmol/l redukuje kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu o 22 %. Inhibítory proproteín konvertázy subtilizín kexín typu 9 (PCSK9i) si v poslednej dobe našli pevné miesto medzi hypolipidemikami a preukázali svoju účinnosť v prevencii aterosklerózy. Výrazný pokles hladiny LDL-cholesterolu a ďalších aterogénnych lipoproteínov vplyvom PCSK9i (evolokumab a alirokumab) je preukázateľne spojený so zlepšením prognózy a so znížením rizika kardiovaskulárnej príhody, ako ukázala štúdia FOURIER s evolokumabom u chorých s chronickými formami aterosklerózy a štúdia ODYSSEY OUTCOMES s alirokumabom u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom. Vo väčšine klinických štúdií 2. a 3. fázy boli PCSK9i podávané formou subkutánnych injekcií v intervale dvoch týždňov, pretože táto dávkovacia schéma sa zdala najvýhodnejšia. Nedávno bola uvedená na trh nová lieková forma alirokumabu, a to 300 mg k podkožnému podávaniu len raz za mesiac, ktorá by tak mala zlepšiť compliance aj adherenciu pacienta k liečbe.1,2 Alirokumab sa doteraz používal v liečbe ako 75 mg či 150 mg subkutánna injekcia podávaná každé dva týždne. Najnovšie máme k dispozícii i možnosť podávať alirokumab vo forme jednej 300 mg injekcie každé 4 týždne. Tento spôsob liečby je podporovaný klinickými štúdiami, ktoré hodnotili farmakodynamický profil, účinnosť a bezpečnosť a tiež technické aspekty novo vyvinutého autoinjekčného pera. Predstavuje tak novú alternatívu liečby PCSK9i, ktorá môže byť výhodná zvlášť u chorých s vysokým KV rizikom, kde je požadované zníženie LDL-C o vyše 60 % rovnako ako v predkladanej kazuistike pacienta.3,4 Kazuistika – pacient M. R., 71 rokov
  • Prvá hospitalizácia v SÚSCCH v r. 2014 pre akútny nonSTEMI nelokalizovaný
  • Výška: 171cm; hmotnosť: 85 kg; BMI: 29,07 kg/m²
  • Rodinná anamnéza: brat zomrel ako 60-ročný na srdce
  • Osobná anamnéza: nefrolitiáza l.sin., parapelvické cysty v ľavej obličke, BHP
  • Sociálna anamnéza: ženatý
  • Pracovná anamnéza: dôchodca
  • Lieková anamnéza: bez pravidelnej medikácie
  • Alergická anamnéza: na lieky negatívna, potravinová alergia s recidivujúcim angioedémom, pri testovaní hraničná pozit. protilátok na tresku
  • Abúzy: fajčiar, cca 3 cig./denne
Pacient s pozitívnou rodinnou anamnézou kardiovaskulárnych ochorení (brat zomrel ako 60-ročný na srdcové zlyhanie), hypertonik, s hyperlipoproteinémiou, benígnou hyperpláziou prostaty, s ischemickou chorobou srdca, bol prijatý vo veku 63 rokov pre akútne bolesti na hrudníku, susp. akútny koronárny syndróm v Stredoslovenskom ústave srdcových a cievnych chorôb za účelom koronarografického vyšetrenia. Na EKG bez akútnych ischemických zmien, v laboratórnych parametroch pozitivita kardiošpecifických enzýmov. Echokardiografiou dokumentujeme nedilatovanú ľavú komoru s dobrou systolickou funkciou, EF ĽK 60 %, bez poruchy kinetiky.
  • ĽK 56 mm v EDD, IVS 10,5 mm, porucha diastolickej funkcie ĽK, EF 60 %, bez regionálnej poruchy kinetiky ĽK
  • ĽP 37 mm
  • Ao: bez stenózy a regurgitácie
  • Mi: bez stenózy, ľahká regurgitácia
  • PK a PP nedilatované, ATAP 115 msec
  • Tri: bez stenózy a regurgitácie
  • Pu: bez stenózy a regurgitácie
  • perikard bez efúzie.
Koronarografiou zobrazujeme koronárne riečisko s významnou 99 % stenózou na RCX, ktorú efektívne riešime implantáciou dvoch bare-metalových stentov.
  • LCA – hlavný kmeň: bpn
  • RIA: difúzne okrajové nerovnosti
  • RCX: prox. 99 % stenóza, periférne 80 % stenóza, heterokolaterály z RCA
  • RCA: difúzne sklerotické zmeny, na bifurkácii 40 % stenóza
  • PCI RCX: do prox. stenózy BMS 3,0/13 mm 16 atm, do dist. stenózy BMS 2,5/13 mm 14 atm, bez rezídua a disekcie, tok TIMI III.

Obr. č. 1: Koronarografické vyšetrenie a intervencia*

Diagnostický záver  
  • Akútny nelokalizovaný NSTEMI, po PCI RCX s implantáciou 2 x BMS 11. 11. 2014
  • Ischemická choroba srdca, f. št. NYHA II
  • Hyperlipoproteinémia
  • Nefrolitiáza l. sin.
  • Parapelvické cysty v ľavej obličke
  • Benígna hyperplázia prostaty
  • Nikotinizmus

Pacientovi bola odporučená liečba kyselinou acetylsalicylovou, klopidogrel, atorvastatín v dávke 80 mg, pantoprazol, pre sklon k hypotenzii a sin. bradykardii bez ACE-I, BB a zmena životosprávy s ukončením nikotinizmu. Lipidogram bol pri vstupnom vyšetrení u nás nasledovný: celkový cholesterol: 5,71 mmol/l, LDL-cholesterol: 2,91 mmol/l, HDL-cholesterol: 1,30 mmol/l, triacylglyceroly: 3,30 mmol/l. Pacient liečbu atorvastatínom v plnej dávke netoleroval pre bolesti svalov, kŕče v lýtkach – po dohode s lekárom bola liečba upravená na nižšiu dávku 40 mg – avšak pre myalgie svalov dolných končatín a výsev po tele bola liečba atorvastatínom zmenená na simvastatín v kombinácii s ezetimibom 10 mg denne. Daná kombinácia hypolipidemík vyvolala u pacienta nežiaduce účinky v podobe celkovej slabosti, pre opuch pier bola liečba v januári 2017 ukončená so záverom kompletnej intolerancie statínov aj ezetimibu.

Obr. č. 2: Lipidový profil, liečba a jej tolerancia v priebehu rokov

Graf č. 1: Lipidový profil vs. liečba hyperlipoproteinémie

Pacient sa zaujíma o svoj zdravotný stav, dodržiava diétne opatrenia, denne aktívny pohybový režim. Jeho dlhodobá medikácia dostupnou hypolipidemickou liečbou nebola možná, preto na ambulantnej kontrole 03/2018 rozhodujeme o ďalšom postupe.
  • Subj.: bez stenokardií a dýchavice, má sa dobre
  • Compliance k liečbe: 100 %, dodržiava životosprávu a diétu
  • Abúzy: neguje, nefajčí od IM
  • Výška: 171 cm; hmotnosť: 75 kg; BMI: 25,6 kg/m²
  • Obj.: eupnoe, ASP, TK : 120/80 mmHg, dýchanie vezikulárne, čisté, brucho nebolí, voľné, DK bez edémov
  • EKG: ASP, SR, fr.: 55/min, PQ = 140ms, QRS = 100ms, PZ: V4, nízka voltáž III, ST izoel., miskovité v I, II, aVF, V5,6, ploché T III.
  • Liečba: kyselina acetylsalicylová, bisoprolol, trandolapril
Pacient schudol 10 kg od IM, BMI 25,6 kg/m², okrem xantelazmov nad horným viečkom nemá viditeľné prejavy kumulácie lipidov. V laboratórnom obraze nachádzame normálne hodnoty hepatálnych enzýmov, avšak neuspokojivé výsledky lipidov, ktoré sú výrazne nad odporúčaným cieľom u pacienta vo veľmi vysokom kardiovaskulárnom riziku: celkový cholesterol 5,69 mmol/l, LDL-cholesterol: 4,19 mmol/l, HDL-cholesterol: 0,99 mmol/l, triacylglyceroly: 3,03 mmol/l. Podľa znenia indikačného obmedzenia inhibítora PCSK9 pacient splnil všetky kritériá a je plne indikovaný na biologickú liečbu v rámci sekundárnej prevencie, s ktorou súhlasil. Vypisujeme žiadosť do poisťovne, ktorá je schválená na liečbu alirokumabom 75 mg s. c. à 14 dní od 04/2019. Efektivita liečby alirokumabom v dávke 75 mg v priebehu rokov je znázornená v tab.1 a v grafe 2.

Tab. č. 1: Efektivita liečby dávkou 75 mg alirokumab

Graf č. 2: Efektivita liečby 75 mg alirokumab

Prvú dávku lieku si pacient aplikoval pod dohľadom v kardiologickej ambulancii, následne už sám v domácom prostredí. Liečbu toleruje bez nežiaducich účinkov a komplikácií. Po troch mesiacoch tejto terapie došlo k potešiteľnému zlepšeniu celého lipidového profilu: celkový cholesterol 3,08 mmol/l, LDL-cholesterol: 1,85 mmol/l, čo predstavuje významný pokles hladiny LDL-cholesterolu, ostatné laboratórne parametre (hepatálne, renálne, glykémia) ostali bez výraznejších zmien. Diskusia Lieky zo skupiny PCSK9 inhibítorov prinášajú ďalšiu možnosť zníženia LDL-cholesterolu u pacientov, ktorí nedosahujú stanovený cieľ alebo sú intolerantní k doterajšej liečbe. V klinických štúdiách preukázal alirokumab významný, približne 50 – 60 % efekt na zníženie hladiny LDL-cholesterolu. Zásadné je však, že k dispozícii sú už aj údaje potvrdzujúce kardiovaskulárny benefit tohto typu hypolipidemickej liečby zo štúdie Odyssey Outcomes. Priaznivé ovplyvnenie lipidového profilu sme zaznamenali aj u nášho pacienta, a to už veľmi skoro po aplikácii prvej dávky a dlhodobý efekt pretrváva aj po takmer troch rokoch od začatia liečby. Záver Alirokumab v iniciálnom podávaní 75 mg každé dva týždne je pacientom výborne tolerovaný s významným laboratórnym zlepšením a podstatným poklesom LDL-cholesterolu o 56 %. Veríme, že k terapeutickému cieľu LDL-cholesterolu pod 1,4 mmol/l sa priblížime ešte viac po zvýšení dávky na 300 mg raz mesačne, ktorá bola pacientovi aktuálne schválená regionálnou revíznou lekárkou s platnosťou liečby nasledujúcich 6 mesiacov. Literatúra
  1. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 376(18): 1713–1722.
  2. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2018; 379(22): 2097–2107.
  3. Oštádal, P. Nový způsob podávání alirokumabu: 300 mg každé 4 týdny. AtheroRev 2021; 6(2): 103–107.
  4. Piepoli MF a kol.: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2016 Aug 1;37(29):2315-2381.
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.

POZOR
VSTUPUJETE DO OBSAHU URČENÉHO PRE ODBORNÚ VEREJNOSŤ

Niektoré informácie sú podľa zákona dostupné len odborníkom. Stlačením tlačidla “vstúpiť” potvrdzujem, že som oprávnenou osobou predpisovať lieky alebo osobou oprávnenou vydávať lieky.

Prístup k informáciam o liekoch viazaných na lekársky predpis

Informácie uvedené na stránke m-edu, s.r.o. sú určené osobám oprávneným predpisovať lieky a osobám oprávneným vydávať lieky (podľa Zákona NR SR č.140/1998 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach v znení neskorších predpisov). Vstupom na stránky m-edu, s.r.o. potvrdzujete, že ste osobou oprávnenou predpisovať lieky, alebo osobou oprávnenou vydávať lieky.

Tieto stránky používajú súbory cookies. Prehliadaním webu vyjadrujete súhlas s ich používaním. Viac informácií