Starostlivosť o dospelého pacienta so sclerosis multiplex

^1,2PhDr. Zuzana Gavalierová, MPH ²MUDr. Ahmadullah Fathi ¹Predsedníčka Odbornej sekcie ambulantných sestier a pôrodných asistentiek SKSaPA ²Všeobecná ambulancia pre dospelých Svit

 

Abstrakt Čoraz častejšie sme svedkami, že pacienti s chronickými ochoreniami vyhľadávajú a získavajú nerecenzované informácie prostredníctvom internetu. Tie nie raz pacienta vystrašia a sú príčinou jeho frustrácie. Pacient sa tak prikláňa k ľahkým riešeniam „zázraky na počkanie“. Práve tu je úloha kompetentných zdravotníckych pracovníkov, aby tento priestor, medzery vo vedomostiach pacienta vypĺňali intervenciou v podobe edukácie na zlepšenie adherencie k liečbe. Nesprávny alebo neodborný manažment takého závažného a invalidizujúceho ochorenia, akým je skleróza multiplex (SM), je zásadné pochybenie a neraz dopadne veľmi zle. Autori článku približujú starostlivosť o dospelého pacienta so SM sestrou s využitím edukačných listov. Kľúčové slová: Adherencia k liečbe. Edukácia sestrou. Intervencia sestrou. Kompetentný zdravotnícky pracovník. Skleróza multiplex. Problém: Rôznorodosť manifestácie príznakov, neskoré stanovenie správnej diagnózy, nízka adherencia a perzistencia k liečbe Ciele: Doplniť vedomosti pacienta, aby ochorenie pochopil, s cieľom dosiahnuť čo najlepšiu compliance a adherenciu k liečbe. Dosiahnuť dodržiavanie nefarmakologických opatrení s cieľom podpory kvality života pacienta so SM. Úvod SM je chronická a progresívna imunitne sprostredkovaná porucha centrálneho nervového systému (CNS), ktorá postihuje približne 2,5 milióna ľudí na celom svete.¹ Ide o heterogénne ochorenie charakterizované širokým spektrom neurologických symptómov vyplývajúcich z lokalít CNS poškodených zápalom, demyelinizáciou, axonálnou stratou a gliózou (tzv. plaky).² Podľa poslednej štatistiky Národného centra zdravotníckych informácií bolo na Slovensku počas roka 2019 novodiagnostikovaných 1 821 pacientov so SM, z toho bolo až 1 242 žien. Celkový počet pacientov evidovaných s touto diagnózou bol 19 360.³ Typicky sa objavuje medzi 20. – 40. rokom života. U žien je dvakrát častejšia než u mužov, ak sa však objaví vo vyššom veku, pomer oboch pohlaví sa vyrovnáva. Výskyt u detí do 10 rokov alebo u seniorov nad 60 rokov je vzácny.⁴ SM je najčastejšou netraumatickou neurologickou príčinou invalidizácie mladých pacientov.⁵ Aj keď je toto ochorenie zriedkavo smrteľné, môže byť vážne invalidizujúce, pričom približne jedna tretina pacientov si vyžaduje ambulantnú pomoc do 10 rokov od diagnózy.⁶ Podľa medzinárodne uznávanej terminológie sú klinické priebehy SM kategorizované ako recidivujúce – remitujúce, sekundárne progresívne, primárne progresívne a progresívne recidivujúce.⁷ Diagnostickým znakom SM je prítomnosť diseminovaných lézií v CNS, ktoré sú popisované ako jazvy vzniknuté reparačnou aktivitou astrocytov v miestach vzniknutého zápalu a demyelinizácie. Existujú aj ďalšie charakteristické zmeny v CNS, ktoré sa uplatňujú pri diagnostike ochorenia.⁸ Presná príčina SM je stále neznáma, ale úloha imunitného systému je v jeho vývoji zrejmá. Zápalové a neurodegeneratívne zmeny u pacientov so SM majú za následok aj poškodenie zraku, dysartriu, dysfágiu, spasticitu, parézu, narušenie koordinácie a rovnováhy, ataxiu, poruchy senzorického systému, močového mechúra, čriev a sexuálnu dysfunkciu, únavu, emocionálne a kognitívne zmeny a vedú k progresívnej invalidite a zvýšeniu atrofie mozgu.⁹ Po 15 rokoch od stanovenia diagnózy si vyžaduje jedna až dve tretiny pacientov pomoc pri chôdzi, väčšina musí opustiť svoju prácu a malá časť je pripútaná na lôžko. Pokročilé štádiá SM sú sprevádzané kontraktúrami, imobilitou, extrémnou slabosťou a únavou. So zhoršovaním schopnosti pohybu sa zvyšuje závislosť od okolia. Najväčším rizikom v neskorších štádiách ochorenia sú pri imobilite, strate citlivosti, inkontinencii a zhoršenej výžive preležaniny.¹⁰ Varovné príznaky Je dôležité pacienta alebo rodinu či podpornú osobu upozorniť na stavy vyžadujúce osobitnú pozornosť, väčšinou s potrebou konzultácie lekárom:

• svalová slabosť až ochrnutie alebo kŕče, ktoré môžu postihovať tvárové svalstvo, svalstvo končatín a trupu, necitlivosť či naopak precitlivenosť kože alebo brnenie v niektorej časti tela⁴
• poruchy artikulácie, nezrozumiteľná reč, problém s vyslovovaním, ťahanie jazyka na stranu
• poruchy fonácie¹¹
• ťažkosti s prehĺtaním, časté zabiehanie (sliny, tekutiny, jedlo) a dusenie¹¹
• nutkanie na močenie, únik moču, neúplné vyprázdňovanie močového mechúra s nutnosťou opakovaného cievkovania mechúra.⁴ Dysfunkciou dolného močového traktu trpí 50 – 90 % pacientov so SM.¹²
• problémy s rovnováhou a koordináciou, akoby pocit opitosti⁴
• poruchy pohyblivosti, ktoré sa môžu prejaviť až po určitej záťaži (chôdza, šport, písanie na klávesnici a pod.) ako stuhnutosť, podlamovanie či slabosť končatiny, sťažené písanie, vypadávanie predmetov z ruky⁴
• Lhermittov príznak (náhly prechodný pocit elektrického šoku, ku ktorému dochádza pri predklone krku)⁷
• rozmazané alebo dvojité videnie, bolesť oka, slepnutie. Poruchy videnia sa vyskytujú spolu s bolesťou za okom pri pohľade do strán,⁴ bolesť/tlak za očným bulbom, porucha/výpadok zrakového poľa, výpadky niektorých farieb z farebného spektra (najčastejšie červená a zelená), predĺženie kondukčného času na postihnutom oku, rýchle pohyby očných bulbov, očné zášklby¹¹
• erektilná dysfunkcia postihuje počas vývoja SM okolo 60 % mužov¹²
• jedným z najčastejším symptómov po oznámení diagnózy pacientovi je úzkosť a depresia.

Depresia s prevalenciou okolo 40 – 60 % sa u pacientov so SM vyskytuje 3-5 krát častejšie, úzkosť sa prejavuje u 35 % a významne znižuje kvalitu života.¹² Posúdenie Stav pacienta posudzujeme na základe získaných anamnestických údajov, samotným fyzikálnym vyšetrením, prítomnosťou či neprítomnosťou patologických znakov a príznakov s cieľom určiť stratégiu opatrení zameraných na zlepšenie zdravotného stavu pacienta a predchádzanie komplikácií s výberom čo najvhodnejších postupov primerane individuálne k veku a zdravotnému stavu. Zameriavame sa na:

• anamnézu terajšieho ochorenia, odkedy sa symptómy prvýkrát objavili
• rodinnú anamnézu
• farmakoterapiu (druh a dĺžku), výskyt nežiaducich účinkov liekov
• compliance a adherenciu k liečbe, postoj pacienta k svojmu ochoreniu a k liečbe
• dodržiavanie doterajších nefarmakologických opatrení.

Pri celkovom vyšetrení zohľadňujeme vek, pohlavie a posudzuje sa:

• celkový vzhľad, stav vedomia, emocionálny stav (nepokoj, podráždenosť, bolesť, depresia, úzkosť)
• stav výživy, držanie tela, sebestačnosť, prítomnosť komorbidít, ktoré robia pacienta vulnerabilnejším, prítomnosť osoby, na ktorú sa pacient môže v prípade potreby obrátiť
• hodnoty fyziologických funkcií – meranie TT, TK (v sede, v stoji – zhodnotenie ortostatickej hypotenzie), stanovenie saturácie artériovej krvi kyslíkom pulzným oxymetrom, počet dychov, pulzov
• meranie telesnej výšky, hmotnosti, výpočet body mass index (BMI), obvod pása meraný v stoji, v strede medzi dolným okrajom oblúka rebier – posledné rebro a horným okrajom bedrovej kosti.¹³

Po vstupnom posúdení vyhodnotíme vedomosti pacienta v súvislosti s ochorením a stav jeho motivácie. Na základe zistených údajov sestra plánuje pacienta zaradiť do individuálnej alebo skupinovej edukácie, prípadne reedukácie. Počas procesu posudzovania sa dôraz kladie na to, aby kompetentný zdravotnícky pracovník vylúčil výskyt varovných príznakov bezprostredne ohrozujúcich život pacienta.¹⁴ Progresia SM sa v klinickej praxi hodnotí najčastejšie škálou EDSS (Expanded Disability Status Scale), v preklade rozšírená škála funkčnej nespôsobilosti.¹⁵ Na určenie stupňa EDSS musí lekár vyšetriť a zhodnotiť 7 oblastí pacientovho zdravia. Ide o posúdenie:

• zrakových funkcií (príznakmi môže byť zhoršenie zraku, zahmlené videnie alebo výpadky v zrakovom poli)
• motorických funkcií (príznakmi môže byť porucha v hybnosti, stuhnutosť, slabosť
• mozočkových funkcií (problémy s udržaním rovnováhy, tras)
• funkcií mozgového kmeňa (dvojité videnie, poruchy reči alebo prehĺtania)
• citlivosti (mravčenie, znecitlivenie alebo bolesť)
• funkcií vyprázdňovania (únik moču alebo stolice, sťažené vyprázdňovanie)
• kognitívnych funkcií (narušená pamäť alebo rýchlosť myslenia).

Motorické funkcie a predovšetkým hybnosť dolných končatín má v tejto škále významnú úlohu. Pacient, ktorý neprejde viac ako 500 metrov, má v škále priradené skóre 4 a pacient, ktorý je pripútaný na invalidný vozík, má spravidla EDSS 6 až 7.¹⁵ Farmakologická liečba Existuje množstvo liekov, ktoré dnes lekárom umožňujú „ušiť“ pacientovi liečbu na mieru. Dôležité je začať liečbu včas. Agresívny zápal a zánik nervových štruktúr totiž prebieha v ranej fáze SM a výrazne ovplyvňuje dlhodobú prognózu. Ak sa ochorenie nelieči, možno očakávať trvalé zhoršovanie, keď prechádza z fázy zápalu do fázy trvalej nezvratnej progresie.³ V liečbe sa uplatňuje tak farmakologická liečba, ktorej cieľom je spomalenie rozvoja ochorenia a zníženie atakov, ako aj nefarmakologická liečba (fyzioterapia, logopédia…).¹⁶ Edukačná intervencia sestrou Správnou edukáciou pacienta so SM je predpoklad, že pacient porozumie svojej diagnóze, spôsobu liečby v podobe nefarmakologických opatrení, prostredníctvom farmakoterapie, ako aj o možných rizikách, keď pacient zanedbá liečebný režim. Klinická prax potvrdzuje, že edukovaný pacient má lepšiu compliance (súlad s odporúčaniami), adherenciu a perzistenciu (vytrvalosť) k liečbe.¹³ Nedávny prieskum adherencie k parenterálnej DMD (disease-modifying drugs – lieky modifikujúce ochorenie) zistil, že asi 40 % pacientov neadherovalo (definované ako vynechanie jednej alebo viacerých injekcií v predchádzajúcich 4 týždňoch). Ďalšie štúdie podporujú toto zistenie a uvádzajú, že 17 % až 46 % pacientov nedodržiava predpísaný dávkovací režim pri liečbe. Neadherencia môže viesť k zlým výsledkom liečby, dlhodobým komplikáciám a zvýšeným nákladom na zdravotnú starostlivosť.¹ V ambulancii sa edukácia uskutočňuje prevažne individuálnou formou, ktorá má byť prispôsobená aktuálnemu psychickému, emocionálnemu a motivačnému stavu pacienta. Edukačné listy   Pojmy Pri snahe motivovať pacienta k želanej zmene je dôležité objasniť pojmy a zvýšiť tak vedomosti pacienta. Demyelinizácia – proces, v ktorom dochádza k poškodeniu ochrannej vrstvy neurónových buniek – myelínu.¹⁷ Sklerotické plaky (glióza) – poškodené vlákna už nedokážu viesť nervový vzruch danou dráhou dostatočne rýchlo alebo sa prenos vzruchu úplne zastaví. Po takto zmenenom obale nervových buniek s rozpadom myelínu (demyelinizácia) nasleduje tvorba jazvy v tomto mieste (glióza) a ak je vlákno dlho obnažené, dochádza k jeho pretrhnutiu, čo sa nazýva strata axónu (výbežku nervovej bunky). Strata axónu je trvalá, axóny nemajú schopnosť znovu sa obnoviť, zreparovať, čo nazývame proces neurodegenerácie. Okrem samotných neurónov (nervových buniek a ich výbežkov) poškodzuje zápal aj ďalšie dôležité bunky – oligodendrocyty, ktoré za normálnych podmienok vytvárajú okolo neurónov myelínový obal. Trvale poškodené vlákna sú nahradené jazvou (gliózou), ktorá sa nazýva aj „sklerotický plak“.¹⁷ Atrofizácia – proces, v ktorom strata myelínu, ako aj axónov vedie k úbytku hmoty a objemu mozgu aj miechy.¹⁷ Atak (relaps) – po prvom príznaku sa vo väčšine prípadov pridajú nové stavy zhoršenia alebo zhoršenia existujúcich príznakov. Ataky ochorenia zanechávajú trvalé neurologické, ale aj psychické príznaky, ktoré sa časom prekrývajú. Hlavne u mladých osôb na začiatku ochorenia trvajú príznaky niekoľko dní až týždňov a upravujú sa pomerne dobre, dokonca môžu aj úplne vymiznúť. Neskôr však vždy po atakoch zostáva trvalá strata postihnutej funkcie, trvalý neurologický deficit.¹⁷ Remisia – ataky (relapsy), ktoré sa striedajú s obdobím vymiznutia príznakov alebo ich zmiernenia¹⁷ Pseudorelaps – stav podobný relapsu, ide však iba o fluktuáciu symptómov počas dňa v závislosti od stresu, zvýšenej telesnej teploty (kúpanie, sauna, prehriatie na slnku) a fyzickej námahy (dlhá chôdza), menštruačného cyklu, komorbidít.¹⁸ Strava Správna výživa u pacientov so SM je neoddeliteľnou súčasťou nefarmakologických opatrení. K dôležitým preventívnym opatreniam SM patrí konzumácia rýb a morských plodov.¹⁹ Medzi základné diétne odporúčania pre pacientov so SM patrí strava s vysokým obsahom vlákniny (30 g/deň), s nízkym obsahom nasýtených tukov (< 10g/deň), s dostatočným množstvom nenasýtených tukov (50 – 60 g/deň).²⁰ Nedostatok sacharidov v potrave môže viesť k únave, ktorá je častým príznakom u pacientov so SM. Požiadavky na príjem energie a proteínov sú odlišné a závisia od štádia ochorenia, stavu výživy a kolísania hmotnosti. U pacientov so zníženou chuťou do jedla môže dôjsť k nechcenému chudnutiu a podvýžive. Medzi faktory, ktoré u pacientov so SM znižujú chuť do jedla, patrí únava a lieky (napr. topiramát).²¹ Zvýšený príjem vitamínu D môže obnoviť zníženú aktivitu cieľovej bunky. Pre prax má význam vitamín D₂ ergokalciferol a vitamín D₃ cholekalciferol, ktorý je prítomný v potrave živočíšneho pôvodu a organizmus ho získava aj vplyvom slnečného žiarenia.²¹ Významné množstvo vitamínu D obsahuje pečeň, ryby, fortifikované margaríny a vaječný žĺtok. Z rastlín je vhodným zdrojom kokosový tuk a hríby, avšak väčšina rastlín obsahuje len nevýznamné množstvo vitamínu D. SM sa často spája s deficitom vitamínu B₁₂, ktorý môže byť detegovaný v ktorejkoľvek fáze klinickej progresie SM.²¹ Za zdroj vitamínu B12 sa považuje živočíšna strava – najčastejšie mäso a v obmedzenom rozsahu mliečne produkty.²² Nezabúdajme poučiť pacientov, aby dodržiavali dostatočný pitný režim primeraný veku a zdravotnému stavu, nepriberali, strážili si svoju hmotnosť, a tak predchádzali nadhmotnosti a obezite, zanechali fajčenie, rizikovú konzumáciu alkoholu, pestro sa stravovali, mali dostatok odpočinku a spánku. Zmeny v životnom štýle Na modifikáciu životného štýlu je potrebný odborný dohľad zo strany sestry. Zdroje recenzovaných informácií, kde sú v prehľadovej forme pre pacientov so SM spracované a dostupné rady a návody, sú na webových stránkach (napr. Slovenský zväz sklerózy multiplex). Zvlášť je potrebné upozorniť na limitáciu pacientov so SM v oblasti osobného, ako aj pracovného života. Únava môže spôsobovať znížený pracovný výkon. Pacienti môžu pociťovať vedľajšie účinky liekov, bolesť, horšiu koncentráciu, zmeny emocionálneho stavu či rôzne psychologické problémy. Pri posudzovaní zdravotnej spôsobilosti na prácu je dôležité si uvedomiť, že pacienti so SM by nemali pracovať napr. vo výškach, s mobilnou plošinou, v noci (oddych v noci) a pod. Pacienti, ktorí majú obmedzené zorné pole, musia mať od oftalmológa potvrdenie o schopnosti vedenia motorových vozidiel, ako aj tých činností, pri ktorých sa vyžaduje zraková ostrosť, či bez obmedzenia v zornom poli (periférne videnie). Pacienti majú byť upozornení na potrebu chrániť si zrak, nosiť slnečné okuliare, aby sa vyhli podráždeniu mozgu. Nie je vhodné opaľovanie ani saunovanie, pretože pôsobením tepla sa môžu niektoré symptómy zhoršiť. Pacienta upozorňujeme na prevenciu proti úrazom (strata rovnováhy, zakopnutie, pád predmetov z rúk a pod.). V domácnosti treba odstrániť voľne položené koberce, rohože a pod. Schody treba bezpečne označiť piktogramom aj v domácnosti, umiestniť protišmykové podložky alebo pásy, na stenu úchytky či zábradlie. Priestor na schodisku by mal byť voľný. Nielen schodište, ale každý priestor v byte by mal byť dostatočne osvetlený. Odporúčame nosiť vhodnú pevnú obuv na zapínanie s protišmykovou podrážkou. Pacienti majú možnosť využiť zdravotnícke pomôcky (napr. ortézu, barly, palice, chodúľku či dokonca invalidný vozík). Do modifikovanej životosprávy patrí vyhýbanie sa infekciám, nezabúdajme upozorniť pacientov na možnosť vhodného očkovania. Fyzická aktivita Veku a zdravotnému stavu primeraná fyzická aktivita je nevyhnutná pre zachovanie funkčnosti a prinavrátenie kondície a psychickej pohody. Dlhodobé výskumy ukázali, že fyzická aktivita u ľudí trpiacich SM je veľmi prínosná a cvičenie prináša väčší pocit pohody, zvýšenú silu svalov, svalovú výdrž, zvýšenú pohyblivosť kĺbov, zlepšuje koordináciu, zvyšuje kardiorespiračnú výdrž a zabraňuje sociálnej izolácii. Výber vhodnej fyzickej aktivity u pacienta so SM je potrebné individuálne zhodnotiť a zohľadniť pritom problémy s rovnováhou, ťažkosti s chôdzou či doterajšie obmedzené funkcie. Fyzická aktivita má byť bezpečná, bez rizika pádu, so zameraním na posilnenie svalstva hrudníka, chrbta, ramien, nôh, cvikov na správne držanie tela a rovnováhy. Vhodné sú napr. dychové cvičenia, joga, tanec, chôdza, severská chôdza a pod. Dôležité je upozorniť pacientov, aby sa vyhýbali vysokej fyzickej záťaži, pretože po náročnej fyzickej záťaži vzniká krátkodobé prechodné obdobie zníženej imunitnej odolnosti (tzv. imunosupresívne okno – „the open window“), ktoré môže pretrvávať v závislosti od dĺžky a intenzity záťaže približne 3 až 12 hodín. Pri nedostatočnej regenerácii a opakovanej zníženej odolnosti jedinca dochádza k takzvanému prekrytiu otvorených okien, a tým k výraznému zníženiu imunitnej odolnosti organizmu.²³ Záver Skleróza multiplex má zásadný vplyv na kvalitu života pacienta. Ako každé chronické ochorenie, aj SM negatívne ovplyvňuje každodenné aktivity, ako aj život rodinných príslušníkov. Rôznorodosť manifestácie príznakov v druhu a intenzite si vyžaduje individuálny empatický prístup zo strany kompetentných zdravotníckych pracovníkov (lekár a sestra). Intervenciou v podobe edukácie sa zvyšujú vedomosti pacienta, aby ochorenie pochopil, s cieľom dosiahnuť čo najlepšiu compliance a adherenciu k liečbe. Vytvorenie dobrého terapeutického vzťahu je základným predpokladom motivácie pacienta k liečbe a v jeho zotrvaní v nej. Literatúra

1. BURKE,T., DISHON,S., MCEWAN,L., SMRTKA,J. The Evolving Role of the Multiple Sclerosis Nurse. 2011. [online]. [cit. 2022-04-08]. Dostupné na internete: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3882972/#i1537-2073-13-3-105-b24
2. PETRLENIČOVÁ, D. Najčastejšie chyby v diagnostike roztrúsenej sklerózy. 2016. In Via practica 2016. 13 (1),s. 21-24.ISSN: 1336-4790.
3. NÁRODNÝ PORTÁL ZDRAVIA. 2021. Skleróza multiplex prichádza bez varovania. [online]. [cit. 2022-04-02]. Dostupné na nternete:https://www.npz.sk/sites/npz/Stranky/NpzArticles/2021_05/Scleroza_multiplex_prichadza_bez_varovania.aspx?did=6&sdid=81&tuid=0&page=full&
4. NÁRODNÝ PORTÁL ZDRAVIA. To je tá choroba, pri ktorej sa zabúda? Diagnostiku a liečbu sklerózy multiplex sťažujú predsudky. 2020.[online]. [cit. 2022-04-08]. Dostupné na internete: https://www.npz.sk/sites/npz/Stranky/NpzArticles/2018_05/To_je_ta_choroba,_pri_ktorej_sa_zabuda__Diagnostiku_a_liecbu_sklerozy_multiplex_stazuju_pr.aspx?did=6&sdid=81&tuid=0&page=full&
5. KOMPENDIUM MEDICÍNY. Interdisciplinárny manažment pacienta so sclerosis multiplex. 2019. [online]. [cit. 2022-04-03]. Dostupné na nternete:https://www.slovakradiology.sk/files/dokumenty/2019/KME_m_radio%20maj%2019%20final.pdf
6. WEINSHENKER, B.G., BASS, B., RICE, G.P., et al. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study, I: clinical course and disability. Brain. 1989;112:133-146
7. HARRIS,C,J., HALPER,J. Multiple Sclerosis: Best Practices in Nursing Care. International Organization of Multiple Sclerosis Nurses. 2016. [online]. [cit. 2022-04-08]. Dostupné na internete: https://iomsn.org/wp-content/uploads/2016/07/BestPractices_4th.pdf
8. ŠTÁTNY ÚSTAV PRE KONTROLU LIEČIV. Liekové riziko. 2020. [online]. [cit. 2022-04-08]. Dostupné na internete:https://www.sukl.sk/buxus/docs/Bezpecnost_liekov/LiekRiziko/Liekove_riziko_56_final.pdf
9. BARTOLČIČOVÁ,B., MUSILOVÁ,E. Vzťah medzi mechanizmami cvičenia a neuroplastikou. 2019.[online]. [cit. 2022-04-08]. Dostupné na internete: https://www.rehabilitacia.sk/archiv/cisla/2REH2019-m.pdf
10. JAKUBÍKOVÁ,H., KLÍMOVÁ,E. Paliatívna liečba a starostlivosť o chorých so sclerosis multiplex. 2010.[online]. [cit. 2022-04-10]. Dostupné na internete:https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2010/01/10.pdf
11. SÝKOROVÁ,L. Počet ľudí so sklerózou multiplex je vysoký! Poznáte varovné príznaky? [online]. [cit. 2022-04-18]. Dostupné na internete: https://zdravoteka.sk/magazin/pocet-pacientov-so-sklerozou-multiplex-v-sr-je-vysoky-poznajte-varovne-priznaky/
12. JURČAGA, F. Sclerosis multiplex a potreba medziodborovej spolupráce. 2018. In Via practica. 2018, 15 (5). S 266-268. ISSN: 1336-4790.
13. FATHI,A. a kol. 2020. Odvrátiteľné riziká chorôb obehovej sústavy, edukácia sestrou. Infodoktor.2020. s. 287 ISBN978-80-660-0-1
14. GAVALIEROVÁ, Z., FATHI, A. 2021. COVID-19,edukácia dospelého pacienta. Infodoktor.2021. s. 144. ISBN 978-80-973660-1-8
15. KOVÁČOVÁ,S. Tichá progresia sclerosis multiplex- ako tomu porozumieť? [online]. [cit. 2022-04-08]. Dostupné na internete: https://www.szsm.sk/data/advertisement/szsm.sk/173269/62266_ticha-progresia.pdf
16. NÁRODNÉ CENTRUM ZDRAVOTNÍCKYCH INFORMÁCIÍ. Svetový deň sklerózy multiplex. 2015. [online]. [cit. 2022-04-04]. Dostupné na internete: https://www.nczisk.sk/aktuality/Pages/Svetovy-den-sklerozy-multiplex1.aspx)
17. SZILASIOVÁ,J. Sclerosis multiplex- prečo vzniká a čo spôsobuje? [online]. [cit. 2022-04-08]. Dostupné na internete: https://www.szsm.sk/data/advertisement/szsm.sk/173269/62266_ticha-progresia.pdf
18. SZILASIOVÁ, S. Sclerosis multiplex, Roztrúsená skleróza, SM a iné demyelinizačné ochorenia centrálneho nervového systému. 2020. [online]. [cit. 2022-04-08]. Dostupné na internete: https://www.upjs.sk/public/media/11491/SM_NMOSD_ADEM_20.pdf
19. LAUER,K. Environmental risk factors in multiple sclerosis. 2010. Expert Rev Neurother 2010; 10 (3): 421-440.
20. TIMMERMAN, G,M., STUIFBERGIN,A,K. Eating patterns in women with multiple sclerosis. J Neurosci Nurs 1999; 31(3): 152-158.
21. SAMOHÝL,M., LISÝ, Ľ., JURKOVIČOVÁ,J. Vplyv výživy v liečbe sklerózy multiplex. 2014. [online]. [cit. 2022-04-02]. Dostupné na internete: http://www.spolumozeme.sk/subor/ca07e948422a2d58dd4b186f894f3eb031a472fd/vplyv-vyzivy-v-liecbe-sklerozy-multiplex.pdf
22. MUMENTHALER, M., MATTLE, H. Neurologie. prvé vydanie. Praha: Grada Publishing, s.r.o., 2001.s. 652. ISBN: 8071695459
23. BERGENDIOVÁ, K. Šport a imunita. 2022. [online]. [cit. 2022-04-08]. Dostupné na internete: https://www.unilabs.sk/clanky-invitro/sport-imunita.