Štúdia PACMAN-AMI: zhrnutie výsledkov

PACMAN-AMI trial: review of endpoints

¹‚² MUDr. Roman Margóczy

¹II. klinika kardiológie a angiológie, LF Slovenskej zdravotnickej univerzity, Bratislava

²Oddelenie funkčnej diagnostiky, Stredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, Banská Bystrica

Abstrakt

Včasné pridanie alirokumabu k intenzívnej statínovej liečbe u pacienta s infarktom myokardu má okrem zlepšenia lipidového spektra za následok aj významnú regresiu aterosklerotického postihnutia dokumentovanú tromi intrakoronárnymi zobrazovacími metódami.

Kľúčové slová: alirokumab – blízka infračervená spektroskopia (NIRS) – hrúbka fibróznej čiapočky (FCT) – index maximálneho zaťaženia lipidového jadra (maxLCBI) – intravaskulárna ultrasonografia (IVUS) – optická koherentná tomografia (OCT) – percentuálny objem aterómu (PAV)

Abstract

Timely addition of alirocumab to high-intensity statin therapy in patients with myocardial infarction resulted in lipid profile improvement and significantly greater percent atheroma volume regression, assessed by combination of three intracoronary imaging modalities.

Key words: alirocumab – fibrous cap thickness (FCT) – intravascular ultrasonography (IVUS) – maximal lipid core burden index (maxLCBI) – near infrared spectroscopy (NIRS) – optical coherence tomography (OCT) – percent atheroma volume (PAV)

Úvod

Alirokumab je jedným z dvoch predstaviteľov skupiny PCSK9 inhibítorov (proproteín konvertáza subtilizín kexín typu 9 – PCSK9i), ktorých potenciál využívame už niekoľko rokov na významné zníženie koncentrácie LDL-cholesterolu (Low Density Lipoprotein Cholesterol – LDL-C) v sére pacientov s familiárnou, ale najmä nefamiliárnou hypercholesterolémiou. Ide o pacientov s vysokým a veľmi vysokým kardiovaskulárnym (KV) rizikom, dominantne v sekundárnej prevencii aterosklerotických kardiovaskulárnych ochorení (ASKVO). Odporúčania na liečbu dyslipidémií však PCSK9i štandardne radia až do 3. línie liečby za statíny a ezetimib, čo v praxi často znamená oneskorenie iniciácie tejto liečby, u nás navyše podmienenej nutnosťou žiadať vopred o jej schválenie, čo predstavuje ďalšie zdržanie. Z uvedeného vyplýva, že pacient recentne po akútnom koronárnom syndróme (AKS), teda v najvulnerabilnejšej fáze manifestnej formy aterosklerózy, nemá možnosť profitovať z plne vyťaženej hypolipidemickej liečby. A práve preto sa investigátori štúdie PACMAN-AMI zamysleli nad potrebou čo najrýchlejšej iniciácie liečby PCSK9i spolu s vysoko intenzívnou liečbou statínom a jej benefit dokázať intravaskulárnymi zobrazovacími metódami.

Základné informácie

AKS vznikajú na nestabilných aterosklerotických (AS) plátoch, ktoré sú charakterizované bohatým lipidovým jadrom pokrytým tenkou fibróznou čiapočkou. Alirokumab znižuje koncentrácie LDL-C a u stabilizovaných pacientov s AKS znižuje výskyt závažných KV-príhod. Neznámym ostáva priamy vplyv alirokumabu na atribúty nestability plaku.

Inklúzne kritériá

Inklúzne kritériá boli nasledovné: vek ≥ 18 rokov, AKS typu STEMI (infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu) s nástupom príznakov v ostatných 24 hodinách alebo NSTEMI (infarkt myokardu bez elevácie ST segmentu) s minimálne jednou, tzv. „culprit“ léziou, vyžadujúcou perkutánnu koronárnu intervenciu (PCI), z laboratórnych parametrov hodnota LDL-C ≥ 1,8 mmol/l u pacientov liečených stabilnou dávkou statínu minimálne 4 týždne pred zaradením do štúdie, alebo ≥ 3,2 mmol/l u pacientov neliečených, resp. liečených kratšie ako 4 týždne alebo nestabilnou dávkou statínu. Štúdia bola dizajnovaná pred uvedením najaktuálnejších odporúčaní (začiatok v roku 2017), preto je hodnota LDL-C 1,8 mmol/l, a nie 1,4 mmol/l. Z angiografických kritérií najmenej dve natívne cievy musia spĺňať nasledovné kritériá:

• angiografický dôkaz zmenšenia priemeru lumenu o < 50 %podľa vizuálneho odhadu

• cieľová cieva prístupná pre zobrazovacie katétre v cieľovom segmente (proximálnych 50 mm)

• vylúčené boli artériové aj venózne grafty ako aj natívne cievy ošetrené v minulosti bypassom

• vylúčené boli natívne cievy po PCI v cieľovom proximálnom segmente v minulosti

• vylúčené boli natívne cievy plánované na okamžitú alebo odloženú intervenciu v nasledujúcich 6 mesiacoch

Pacient musel byť hemodynamicky stabilný pre opakovanú potrebu podania nitroglycerínu, musel byť schopný porozumieť požiadavkám štúdie a podpísať informovaný súhlas a byť ochotný absolvovať na konci štúdie opakované invazívne vyšetrenie za účelom kontrolného intravaskulárneho zobrazenia.

PACMAN-AMI je európska multicentrická štúdia realizovaná v 9 centrách (Švajčiarsko – 5, Holandsko – 2, Rakúsko – 1 a Dánsko – 1), iniciovaná investigátorom, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná, randomizovaná. Skrínovaní boli všetci pacienti spĺňajúci inklúzne kritériá, išlo o 1 636 pacientov podstupujúcich PCI pre AKS typu STEMI alebo NSTEMI podľa vyššie uvedených kritérií. Po vylúčení 1 336 pacientov do ďalšej fázy postúpilo 300 pacientov, ktorí boli v období od mája 2017 až októbra 2020 randomizovaní do 2 ramien: alirokumabového (n = 148) a placebového (n = 152). V oboch ramenách boli zaznamenané straty: 3 pacienti zomreli, 28 odvolalo súhlas, 1 pacient bol vylúčený a 1 sa stratil zo sledovania. Úvodné intrakoronárne zobrazenie bolo realizované u 148 pacientov v aktívnom a u 151 pacientov v kontrolnom ramene, po ukončení 52-týždňového sledovania potom 130 pacientov v aktívnom a 135 pacientov v kontrolnom ramene. Charakteristiku súboru uvádza tab 1.

Bezprostredne po ošetrení „culprit“ lézie počas indexovej koronarografie bolo realizované intravaskulárne zobrazenie podľa protokolu štúdie: išlo o intravaskulárnu ultrasonografiu (IVUS) + blízku infračervenú spektroskopiu (NIRS – Near InfraRed Spectroscopy) + optickú koherentnú tomografiu (OCT – Optical Coherence Tomography) dvoch koronárnych artérií nesúvisiacich s infarktom. Cieľom tohto komplexného zobrazenia bolo percentuálne zhodnotenie objemu aterómu (PAV – Percent Atheroma Volume) pomocou IVUS, index maximálneho zaťaženia lipidového jadra (max LCBI – maximal Lipid Core Burden Index) pomocou NIRS a hrúbku fibróznej čiapočky (FCT – Fibrous Capsule Thickness) pomocou OCT. Primárnym cieľom štúdie bola zmena PAV po 52 týždňoch liečby a tzv. „oprávnenými“ sekundárnymi cieľmi boli zmena maxLCBI a zmena minimálnej FCT. Vopred špecifikovaným sekundárnym cieľom bola zmena uhla makrofágov meraná pomocou OCT, reprezentujúca zmenu veľkosti aterosklerotického plátu v pomere k zdravému lumenu tepny v priečnom priereze. Za pridružený sekundárny cieľ môžeme považovať aj zmenu koncentrácie LDL-C. Nasledujúce grafy 1 – 4 dokumentujú dosiahnutie primárneho a sekundárnych cieľov.

Literatúra

1. Räber L, Ueki Y, Otsuka T et al. Effect of Alirocumab Added to High-Intensity Statin Therapy on Coronary Atherosclerosis in Patients With Acute Myocardial Infarction: The PACMAN-AMI Randomized Clinical Trial. JAMA 2022; 327(18): 1771–1781. Dostupné z DOI: <http://10.1001/jama.2022.5218>.

Článok bol prevzatý a uverejnený so súhlasom autora a odbornej redakcie Atheroreview a zároveň s láskavým súhlasom hlavného odborného redaktora prof. M. Vrablíka a vydavateľstva Facta Medica, s. r. o. Článok bol po prvý krát uverejnený v októbri 2022 v časopisu AtheroReview 2022; 7(3).

Edukačný partner