SYMPTOMY DOLNÍCH CEST MOČOVÝCH (LUTS) U PACIENTŮ SE SCLEROSIS MULTIPLEX

SYMPTOMY DOLNÍCH CEST MOČOVÝCH (LUTS) U PACIENTŮ
SE SCLEROSIS MULTIPLEX


 

MUDr. Barbora Skugarevská
Prof. MUDr. Jan Krhut, Ph. D.

Urologická klinika Fakultní nemocnice Ostrava
Lékařská fakulta Ostravské univerzity

 

SOUHRN

Roztroušená skleróza (RS) je chronické, zánětlivé demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému postihující (CNS) bílou hmotu mozku a míchy. Jedná se o nejčastější příčinu netraumatické invalidity mladých jedinců s výrazným společným dopadem jednak na jedince, tak i celou společnost. Symptomy dolních cest močových (LUTS) jsou jednou z nejčastějších komorbidit vyskytujících se u pacientů s RS. Mezi tyto symptomy řadíme urgenci a urgentní inkontinenci, které vedou k nejvýznamnějšímu zhoršení celkové kvality života u pacientů s RS.

 

ÚVOD

RS je chronické, zánětlivé, demyelinizační onemocnění CNS s autoimunitními rysy postihující bílou hmotu mozkomíšní.1 V důsledku zánětlivých procesů dochází k perineurální demyelinizaci nervového vlákna se zachováním axonu, astroglióze, kdy dochází k aktivní proliferaci astrocytů v místě poškození se vznikem gliové jizvy, která zabraňuje difúzi iontů, neurotransmiterů a metabolitů, v nejtěžších případech může dojít i ke ztrátě axonů.2 Typickou známkou RS je demyelinizace diseminovaná v prostoru a čase. Místo zánětlivého postižení je rozhodující pro typ klinických příznaků.3 Patologické léze se mohou nacházet kdekoliv v CNS, predilekční oblastí je cervikální segment míchy, zejména laterální kortikospinální a retikulospinální dráhy. Inervace detruzoru močového měchýře a zevního svěrače uretry je zprostředkována právě těmito drahami, a proto většina pacientů s RS trpí dysfunkcí dolních cest močových, časté jsou i sexuální dysfunkce.4

 

EPIDEMIOLOGICKÁ DATA

Současně je pozorován nárůst incidence RS. Celosvětově je postiženo okolo 2,5 milionu lidí. Ženy jsou postiženy častěji oproti mužům a představují až 70 % všech nemocných. Často jsou postiženi mladí jedinci v produktivním věku, první příznaky onemocnění se objevují mezi 20. – 40. rokem věku.5

 

KLINICKÝ OBRAZ

U 85 % pacientů probíhá onemocnění prvních 10 let formou atak a remisí s různou mírou závažnosti neurologického nálezu a přechází pak ve stádium sekundární progrese s trvalým nárůstem invalidity. U 10 – 15 % narůstá neurologický deficit kontinuálně od počátku onemocnění, jde o formu primárně progresivní. U 3 % pacientů lze pozorovat maligní průběh onemocnění s časnou invalidizací.6 Ataku lze definovat jako manifestaci nových či zhoršení již existujících neurologických symptomů, trvající déle než 24 hod v nepřítomnosti horečky či infekčního onemocnění. Progrese je charakterizovaná perzistujícím zhoršením objektivního neurologického nálezu trvajícím 3 – 6 měsíců.2 Nová klasifikace rozděluje RS na klinicky izolovaný syndrom či remitentní RS (s aktivitou nebo bez) a progresivní RS (s progresí a aktivitou, s progresí bez aktivity, bez progrese s aktivitou, bez progrese a bez aktivity).6 Jako klinicky izolovaný syndrom označujeme přítomnost neurologických symptomů, které jsou suspektní z možnosti budoucího vzniku RS, zároveň je přítomný i pozitivní nález ložisek demyelinizace na magnetické rezonanci a nález specifických bílkovin v likvoru. U klinicky izolovaného syndromu nelze předvídat průběh onemocnění, u většiny pacientů tato fáze přechází do relabující – remitentní formy.7

 

SYMPTOMY DOLNÍCH CEST MOČOVÝCH

Spolu s únavou, poruchou hybnosti, senzitivity, rovnováhy, alterací zraku, depresemi, kognitivními poruchami, poruchou funkce střev jsou symptomy dolních cest močových (lower urinary tract symptoms) jednou z nejčastějších komorbidit vyskytujících se u pacientů s RS. Výskyt mikčních a sexuálních poruch uvádí 35 – 97 % pacientů s RS. U 5 – 9 % jde o první příznak onemocnění vůbec. Mikci můžeme rozdělit na fázi jímací a fázi mikční.8 V jímací fázi dochází k plnění močového měchýře močí přitékající z horních cest močových. Díky převládajícímu tonu sympatiku je detruzor relaxován a hladká svalovina hrdla močového měchýře a proximální časti uretry kontrahována. Se zvyšující se náplni měchýře a intravezikálního tlaku se zvyšuje i množství aferentních signálů do CNS a dochází k aktivaci mikčního reflexu. Při volním spuštění mikce přechází cyklus do mikční fáze, kdy pod vlivem parasympatiku dochází ke kontrakci detruzoru a celkové relaxaci uzávěrového mechanismu.9 Mezinárodní společnost pro kontinenci rozděluje symptomy LUTS do skupin dle mikčního cyklu. Symptomy jímací fáze jsou frekvence, urgence, nykturie, inkontinence (urgentní, stresová, smíšená), mikční symptomy jsou pomalý proud moči, přerušovaný proud moči, retardace mikce, nutnost tlačit při močení, závěrečné odkapávání moči. Mezi postmikční symptomy řadíme pocit nedokonalého vyprázdnění, post-mikční odkapávání moči, bolest, dyskomfort nebo pocit napětí v dolních cestách močových a genitálu.10 U pacientů s RS jsou to právě LUTS, které významným způsobem omezují jejich osobní a profesní život.11

Klinický obraz bývá odrazem kombinací dysfunkcí močových cest na podkladě neurogenní hyperaktivity detruzoru, hypokontraktility detruzoru nebo uretrální dysfunkce. Pro RS je charakteristická diseminace v čase, stejně jako neurologický nález, tak i urologické obtíže se v průběhu onemocnění mohou měnit.9

V rámci diagnostiky a dispenzarizace je důležitá vzájemná spolupráce mezi urologem a neurologem, neboť právě neurolog by měl v případě zaznamenání symptomů LUTS odeslat pacienta k došetření do urologické ambulance. Základní urologické vyšetření zahrnuje anamnézu, fyzikální vyšetření, neurourologické vyšetření, vyšetření moči (chemicky, sediment, kultivačně), zhodnocení mikční karty, uroflowmetrie, ultrasonografické vyšetření ledvin a vývodných cest močových. V indikovaných případech můžeme doplnit cystoskopii, eventuálně invazivní urodynamické vyšetření (P/Q studii). Nejčastějším urodynamickým nálezem je hyperaktivita detruzoru, manifestující se jímacími symptomy.12 Významná část pacientů, až 65 % má současně detruzoro-sfinkterickou dyssynergii, vytvářející obraz funkční obstrukce dolních cest močových. Poškození horních cest močových u pacientů s RS je popisováno u malého procenta pacientů, proto si můžeme dovolit postupovat u řady pacientů konzervativně.13

 

LÉČBA SYMPTOMŮ DOLNÍCH CEST MOČOVÝCH

Hlavním cílem terapie je zlepšení kvality života. V léčbě jímacích symptomů je důležitý adekvátní příjem tekutin 1 500 – 2 500 ml tekutin denně. Nižší i vyšší příjem tekutin může způsobit zhoršení symptomů. Cvičením svalů pánevního dna lze u pacientů s RS dosáhnout zlepšení stresové i urgentní inkontinence. Základem léčby hyperaktivity močového měchýře u pacientů s RS je farmakoterapie.14 V současnosti máme možnost výběru z velkého množství anticholinergik, jejichž účinek spočívá v ovlivnění muskarinových receptorů. Vzhledem k nízké selektivitě anticholinergik vůči jednotlivým subtypům receptorů, kdy detruzor obsahuje především subtyp M 3, je nutno počítat s řadou nežádoucích účinků, které mohou vést k přerušení léčby. Nejčastěji se můžeme setkat s obstipací, suchem v ústech, bolestmi žaludku či poruchami vidění a akomodace.15

Výběr anticholenergika a dávkování musí být individuální. U některých pacientů je účelné nepravidelné podávání anticholinergik podle potřeby „on demand“, v těchto případech je důležitá compliance pacienta. U pacientů, u nichž podávání anticholinergik nebylo efektivní nebo bylo spojeno s neakceptovatelnými nežádoucími účinky, je možno zvážit podání beta-3-mimetik. Jedná se o alternativu užívání anticholinergik. Beta 3-adrenoreceptory jsou přítomny v hladké svalovině detruzoru
a
jejich stimulace způsobuje právě jeho relaxaci.16 Vzhledem k individuálnímu léčebnému přístupu si lze představit i možnost podávání anticholinergik, které současné doplňujeme o intermitentní autokatetrizaci v případě verifikace velkého postmikčního rezidua.

Druhou linii léčby představuje intravezikální aplikace botulinumtoxinu, případně neuromodulační metody.17 Botulinumtoxin A působí presynaptickou blokádu uvolňování acetylcholinu v oblasti neuromuskulární ploténky, což má za následek paralýzu. Podstatou je útlum aktivity detruzoru k zajištění protekce horních cest močových, prezervace funkce sfinkteru, což vede ke zlepšení kontinence. Za těchto okolností je evakuace močového měchýře zajištěna intermitentní autokatetrizací. Aplikaci lze provést v celkové anestézii nebo lokální anestézii, endoskopicky je pak difúzně do detruzoru aplikován botulinumtoxin pomocí flexibilní jehly. Blokáda je jen dočasná, délka trvání efektu je průměrně 10,5 měsíce, z důvodů restituce nových nervových zakončení. V případě efektu této terapie lze aplikaci opakovat.9

Při neúspěchu výše uvedeného mohou pacienti profitovat z neuromodulačních metod. Nejsofistikovanější metodou je sakrální neuromodulace (SNM) spočívající v trvalé implantaci elektrody do blízkosti sakrálních kořenů (preferenčně S3) a generátoru pulsů do oblasti hýždí. Toto zařízení umožňuje trvalou nízkofrekvenční aferentní stimulaci segmentů sakrální míchy, které se podílejí na neurální kontrole dolních cest močových. Jedná se o miniinvazivní, ale ekonomicky náročnou metodu, která může být uplatněna i u pacientů s RS. V České republice však momentálně není tato indikace schválena.18 Podstatně dostupnější je perkutánní stimulace nervus tibialis (PTNS). Technika této metody spočívá v zavedení jehlové elektrody 5 cm kraniálně od vnitřního kotníku, její hrot by měl být lokován co nejblíže průběhu zadního tibiálního nervu. Kritériem správného zavedení elektrody je plantární flexe prstů nohy. Předpokládá se, že mechanismus účinku PTNS je podobný jako u SNM, ale je vyvoláván nepřímo stimulací zadního tibiálního nervu, který je smíšeným nervem obsahujícím vlákna L4–S3.19

Příčinou mikčních symptomů je většinou evakuační dysfunkce na podkladě hypokontraktility detruzoru a/nebo subvezikální obstrukce (anatomická nebo funkční). Evakuace močového měchýře břišním lisem nebo manuálním tlakem na podbřišek (tzv. Credého hmat) není fyziologický způsob mikce. Tento způsob evakuace močového měchýře může být akceptabilní, pokud je ověřena dobrá funkce horních cest močových a pokud není spojen s klinicky významným postmikčním reziduem, pokud není spojen s výskytem infekcí močových cest a/nebo pokud není pro pacienta akceptabilní jiný způsob vyprázdnění močového měchýře. Podávání alfa-blokátorů může zlepšit evakuační symptomy.20 Klinický význam postmikčního rezidua je nutno hodnotit individuálně a na základě opakovaných vyšetření. U pacientů s klinicky významným postmikčním reziduem po selhání předchozí konzervativní léčby je metodou volby intermitentní autokatetrizace, jejíž frekvence je stanovena individuálně. Zavedení permanentní drenáže dolních cest močových (punkční epicystostomie, permanentní katétr) indikujeme jen v případě, kdy není možná intermitentní autokatetrizace, zejména u imobilních pacientů upoutaných na invalidní vozík či lůžko.

 

ZÁVĚR

Z výše uvedeného vyplývá důležitost vzájemné mezioborové spolupráce neurologa a urologa, kdy je kladem důraz na včasné odeslání pacienta ošetřujícím neurologem k urologickému vyšetření. Interval a četnost pravidelných urologických kontrol je u pacientů stanovena individuálně dle závažnosti stavu.

 

LITERATURA A ZDROJE

  1. Dilokthornsakul P, Valuck RJ, Nair KV, Corboy JR, Allen RR, Campbell JD. Multiple sclerosis prevalence in the United States commercially insured population. Neurology. 2016 Mar 15;86(11):1014-21. doi: 10.1212/WNL.0000000000002469. Epub 2016 Feb 17. PMID: 26888980; PMCID: PMC4799713.
  2. KUBALA HAVRDOVÁ, Eva. Roztroušená skleróza. Ilustroval Klára ZÁPOTOCKÁ, ilustroval Veronika BRATRYCHOVÁ. Praha: Mladá fronta, 2013. Aeskulap. ISBN 978-80-204-3154-7.
  3. Roztroušená skleróza a demyelinizační onemocnění. Diagnostika, léčba, diferenciální diagnostika. Ivonne Benešová, LF MU, Brno 2014.
  4. KRHUT, Jan. Neurourologie. Praha: Galén, c2005. ISBN 80-7262-360-5.
  5. Rosati G. The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update. Neurol Sci. 2001 Apr;22(2):117-39. doi: 10.1007/s100720170011. PMID: 11603614.
  6. Lublin FD, et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology. 2014;83:278–286. doi: 10.1212/WNL.0000000000000560. , Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria.Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, Correale J, Fazekas F, Filippi M, Freedman MS, Fujihara K, Galetta SL, Hartung HP, Kappos L, Lublin FD, Marrie RA, Miller AE, Miller DH, Montalban X, Mowry EM, Sorensen PS, Tintoré M, Traboulsee AL, Trojano M, Uitdehaag BMJ, Vukusic S, Waubant E, Weinshenker BG, Reingold SC, Cohen JA Lancet Neurol. 2018 Feb; 17(2):162-173.
  7. Lublin FD. New multiple sclerosis phenotypic classification. Eur Neurol. 2014;72 Suppl 1:1-5. doi: 10.1159/000367614. Epub 2014 Sep 26. PMID: 25278115.
  8. Al Dandan HB, Coote S, McClurg D. Prevalence of Lower Urinary Tract Symptoms in People with Multiple Sclerosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Int J MS Care. 2020 Mar-Apr;22(2):91-99. doi: 10.7224/1537-2073.2019-030. PMID: 32410904; PMCID: PMC7204365.
  9. KRHUT, Jan. Hyperaktivní močový měchýř. 2., rozš. a přeprac. vyd. Praha: Maxdorf, c2011. Jessenius. ISBN 978-80-7345-240-7.
  10. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A; Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology. 2003 Jan;61(1):37-49. doi: 10.1016/s0090-4295(02)02243-4. PMID: 12559262.
  11. Nortvedt MW, Riise T, Myhr KM, Bakke A, Landtblom AM, Nyland HI. Reduced quality of life among MS patients with sexual disturbance and bladder dysfunction. Mult Scler 2001; 7: 231_ 35
  12. Medina-Polo J, Adot JM, Allué M, Arlandis S, Blasco P, Casanova B, Matías-Guiu J, Madurga B, Meza-Murillo ER, Müller-Arteaga C, Rodríguez-Acevedo B, Vara J, Zubiaur MC, López-Fando L. Consensus document on the multidisciplinary management of neurogenic lower urinary tract dysfunction in patients with multiple sclerosis. Neurourol Urodyn. 2020 Feb;39(2):762-770. doi: 10.1002/nau.24276. Epub 2020 Jan 15. PMID: 31943361.
  13. Krhut J, Hradílek P, Zapletalová O. Analysis of the upper urinary tract function in multiple sclerosis patients. Acta Neurol Scand. 2008 Aug;118(2):115-9. doi: 10.1111/j.1600-0404.2008.00992.x. Epub 2008 Feb 25. PMID: 18307573.
  14. Abrams,P, Cardozo, L, Wagg, A, Wein, A. (Eds) Incontinence 6th Edition (2017). ICI-ICS. International Continence Society, Bristol UK, ISBN: 978-0956960733
  15. Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z, Muston D, Bitoun CE, Weinstein D. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: an update of a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2008; 54(3): 543-62
  16. Sebastianelli A, Russo GI, Kaplan SA, McVary KT, Moncada I, Gravas S, Chapple C, Morgia G, Serni S, Gacci M. Systematic review and meta-analysis on the efficacy and tolerability of mirabegron for the treatment of storage lower urinary tract symptoms/overactive bladder: Comparison with placebo and tolterodine. Int J Urol. 2017 Dec 3. doi: 10.1111/iju.13498. [Epub ahead of print]
  17. Duthie JB, Vincent M, Herbison GP, Wilson DI, Wilson D. Botulinum toxin injections for adults with overactive bladder syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD005493. ; Jaqua K, Powell CR. Where Are We Headed with Neuromodulation for Overactive Bladder? Curr Urol Rep. 2017 Aug;18(8):59.
  18. Tahseen S: Int Urogyn J 2018;29: 1081-1091
  19. Peters KM, Carrico DJ, Perez-Marrero RA et al. Randomized trial ofpercutaneoustibial nerve stimulation versus shamefficacy in thetreatmentofoveractivebladder syndrome: ResultsfromtheSUmiT trial. J Urol 2010; 183: 1438-1443.
  20. Andersson, KE., Gratzke, C.: Pharmacology of α1-AR antagonists in the lower urinary tract and central nervous systém. Nat Clin Pract Urol. 2007 Jul;4(7):368-78.
image_pdfStiahnuť PDF

POZOR
VSTUPUJETE DO OBSAHU URČENÉHO PRE ODBORNÚ VEREJNOSŤ

Niektoré informácie sú podľa zákona dostupné len odborníkom. Stlačením tlačidla “vstúpiť” potvrdzujem, že som oprávnenou osobou predpisovať lieky alebo osobou oprávnenou vydávať lieky.

Prístup k informáciam o liekoch viazaných na lekársky predpis

Informácie uvedené na stránke m-edu, s.r.o. sú určené osobám oprávneným predpisovať lieky a osobám oprávneným vydávať lieky (podľa Zákona NR SR č.140/1998 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach v znení neskorších predpisov). Vstupom na stránky m-edu, s.r.o. potvrdzujete, že ste osobou oprávnenou predpisovať lieky, alebo osobou oprávnenou vydávať lieky.

Tieto stránky používajú súbory cookies. Prehliadaním webu vyjadrujete súhlas s ich používaním. Viac informácií