Teriflunomid a jeho miesto v liečbe RRSM
MUDr. Martina Martiníková , PhD.
Neurologická klinika FNsP F.D.Roosevelta, Banská Bystrica
Úvod
Relaps-remitentná forma sclerosis multiplex (RRSM) je charakterizovaná intermitentnou tvorbou zápalových lézií mozgu a miechy, následkom čoho vznikajú demyelinizačné plaky a dochádza k úbytku axónov. Pri formovaní týchto lézií zohrávajú dôležitú úlohu lymfocyty prechádzajúce z krvi cez hematoencefalickú bariéru do mozgu.
Relaps-remitentná forma sclerosis multiplex postihuje prevažne mladých ľudí. U 90% pacientov sa ochorenie začína vo veku 15 až 50 rokov. SM je klinicky variabilné ochorenie. Neexistujú dvaja rovnakí pacienti. Na jednej strane existujú pacienti s patologickým MR nálezom mozgu a miechy a pomerne miernym, resp. až tichým priebehom ochorenia, na druhej strane pacienti s búrlivým priebehom ochorenia. Ostatní vykazujú aktivitu ochorenia niekde medzitým.1
Pri rozhodovaní o type vhodného lieku zohľadňujeme najmä aktivitu ochorenia. Pacientom s vysokou klinickou (závažné, zneschopňujúce relapsy, multifokálne relapsy) alebo rádiologickou (vysoká „nálož“, infratentoriálna lokalizácia ložísk) aktivitou ochorenia nasadzujeme vysokoefektívnu liečbu hneď v úvode ochorenia s cieľom potlačiť aktivitu ochorenia. Postihuje častejšie ženy než mužov v pomere 3 : 1. Ochorenie teda často postihne ženy v reprodukčnom veku. Objavujú sa aj prípady, keď ochorenie nastupuje u žien vo vyššom veku a problematika plánovania rodičovstva je neaktuálna. Vtedy v liečbe môžeme zvážiť nasadenie perorálnych liekov („malé molekuly“).
Opis kazuistiky
Uvádzam prípad 48-ročnej vysokoškolsky vzdelanej ženy. V roku 2019 bola vyšetrovaná očným lekárom pre poruchu zrakovej ostrosti charakteru optickej neuritídy. Vtedy bolo prvýkrát vyslovené podozrenie na demyelinizačné ochorenie CNS.
Retroanamnesticky boli zistené závratové stavy nerotačného charakteru v decembri 2018 a tiež už v roku 2009.
Objektívny neurologický nález dokumentuje kvadruhyperreflexiu RŠO, ľahkú paraparézu DKK.
MRI vyšetreím mozgu vo februári 2019 boli dokumentované demyelinizačné lézie supra- aj infratentoriálne (celkovo 8 lézií vrátane zvýšenej signálovej intenzity n. opticus l.dx.).
V marci 2019 k nám bola prvý raz prijatá na diagnostický pobyt pre podozrenie na demyelinizačné ochorenie CNS typu SM. Očným vyšetrením už bola dokumentovaná úprava očného nálezu: normálna zraková ostrosť 1.0 bilaterálne, normálny nález v perimetri, správny farbocit. OCT vyšetrením dokumentovaná megalopapilla o. utr. Pri vyšetrení VEP dokumentované predĺženie vlny P100 na pravom oku – 131ms. Doplneným MRI vyšetrením C miechy 4/2019 boli dokumentované výrazné multifokálne demyelinizačné lézie v C mieche.
V laboratórnych parametroch prítomná ľahká pleocytóza (22 buniek) v likvore, pozitívna oligoklonálna skladba gamaglobulínovej frakcie, hypergamaglobulinorhachia. Protilátky proti AQP4 vyzneli negatívne.
Na základe klinického nálezu, anamnézy relapsov a výsledkov pomocných laboratórnych a rádiologických vyšetrení stav hodnotíme ako relaps-remitujúcu formu sclerosis multiplex. Pacientka splnila McDonaldove kritériá SM z roku 2017 ( ≥ 2 klinické relapsy a objektívny nález aspoň z 1 lokality (ON l.dx., ľahká paraparéza), DIS – ≥ 1 T2 symptomatické alebo asymptomatické demyelinizačné lézie vo ≥ 2 typických lokalitách. Navyše súčasný výskyt Gd – enhansujúcich a neenhansujúcich lézií v MRI.
Aktivitu ochorenia nepovažujeme za vysokú – ojedinelé slabšie relapsy v priebehu posledných rokov, EDSS 1.5.
Obr.1: MRI mozog, T2 Flair, 2/2019*
Infratentoriálne v bielej hmote v pravej cerebelárnej hemisfére prítomná v T2 sekvencii hypersignálna ložisková lézia do 5 mm a v oblasti ponsu ventrolaterálne vpravo hypersignálna ložisková lézia veľkosti 9 x 6 mm. Supratentoriálne sledovateľné viacpočetné ložiskové lézie periventrikulárne – v oblasti temporálneho rohu vľavo lézia veľkosti 9 x 7 mm a occipitálne obojstranne. V TRA rovine prítomné 2 ložiskové lézie charakteru „Dawsonových prstov“ vpravo occipitálne. Paraventrikulárne vľavo prítomné 2 hypersignálne lézie do 5 mm a 3 mm a viacpočetné bodkovité hypersignálne lézie. V postkontrastných sekvenciách sú popisované ložiskové lézie bez sýtenia. V T2 FLAIR vpravo v apexe orbity zvýšená signálová intenzita n. opticus, zvýšená signálová intenzita v DWI – postkontrastne bez evidentného sýtenia.
Obr. 2.: MRI mozog T2 Flair, 4/2021, Stacionárny nález demyelinizačných lézií*
Vzhľadom na liečebné možnosti, preferencie pacientky v zmysle perorálneho lieku sme sa rozhodli pre teriflunomid – imunomodulačnú látku s protizápalovými účinkami, ktorá selektívne a reverzibilne inhibuje mitochondriálny enzým dihydroorotát dehydrogenázu potrebnú pre syntézu pyrimidínov de novo. Teriflunomid tým redukuje proliferáciu aktivovaných B a T lymfocytov, ktoré syntézu pyrimidínov de novo k rastu potrebujú. Teriflunomid bol schválený EMA (European Medicines Agency) na základe dvoch placebom kontrolovaných štúdií TEMSO a TOWER. Štúdia TENERE porovnávala efekt liečby teriflunomidom a interferónom beta-1a 44 ug s. s. 3 x do týždňa. Vplyv na kvalitu života a únavu bol významne lepší pri teriflunomide.2
Obr. 3.: MRI C miecha, 4/2021, Multifokálne lézie*
Naša pacientka od nasadenia teriflunomidu v roku 2019 z liečby profituje. Nevykázala žiadnu klinickú ani rádiologickú aktivitu ochorenia.
Záver
Vzhľadom na rozmanitosť klinického obrazu, rôzny stupeň aktivity ochorenia, rôzny vek v čase nástupu príznakov, individuálne preferencie na strane pacienta, čo sa spôsobu aplikácie týka, je možné v aktuálne dostupnom spektre liečebných preparátov ušiť pacientovi liečbu na mieru.
Literatúra
- Coyle P.K, Neurological diseases and pregnancy, Oxford university press, 2018
- Havrdová E. Roztroušená skleróza. 2013, ISBN 978-80-204-3154-7
*Obrázky MR vyšetrenia uverejnené so súhlasom FNsP F.D.Roosevelta, Banská Bystrica