Teriflunomid a jeho miesto v liečbe RRSM

Teriflunomid a jeho miesto v liečbe RRSM

 

MUDr. Martina Martiníková , PhD.
Neurologická klinika FNsP F.D.Roosevelta, Banská Bystrica

Úvod

Relaps-remitentná forma sclerosis multiplex (RRSM) je charakterizovaná intermitentnou tvorbou zápalových lézií mozgu a miechy, následkom čoho vznikajú demyelinizačné plaky a dochádza k úbytku axónov. Pri formovaní týchto lézií zohrávajú dôležitú úlohu lymfocyty prechádzajúce z krvi cez hematoencefalickú bariéru do mozgu.

Relaps-remitentná forma sclerosis multiplex postihuje prevažne mladých ľudí. U 90% pacientov sa ochorenie začína vo veku 15 až 50 rokov. SM je klinicky variabilné ochorenie. Neexistujú dvaja rovnakí pacienti. Na jednej strane existujú pacienti s patologickým MR nálezom mozgu a miechy a pomerne miernym, resp. až tichým priebehom ochorenia, na druhej strane pacienti s búrlivým priebehom ochorenia. Ostatní vykazujú aktivitu ochorenia niekde medzitým.1

Pri rozhodovaní o type vhodného lieku zohľadňujeme najmä aktivitu ochorenia. Pacientom s vysokou klinickou (závažné, zneschopňujúce relapsy, multifokálne relapsy) alebo rádiologickou  (vysoká „nálož“, infratentoriálna lokalizácia ložísk) aktivitou ochorenia nasadzujeme vysokoefektívnu liečbu hneď v úvode ochorenia s cieľom potlačiť aktivitu ochorenia. Postihuje častejšie ženy než mužov v pomere 3 : 1. Ochorenie teda často postihne ženy v reprodukčnom veku. Objavujú sa aj prípady, keď ochorenie nastupuje u žien vo vyššom veku a problematika plánovania rodičovstva je neaktuálna. Vtedy v liečbe môžeme zvážiť nasadenie perorálnych liekov („malé molekuly“).

Opis kazuistiky

Uvádzam prípad 48-ročnej vysokoškolsky vzdelanej ženy. V roku 2019 bola vyšetrovaná očným lekárom pre poruchu zrakovej ostrosti charakteru optickej neuritídy. Vtedy bolo prvýkrát vyslovené podozrenie na demyelinizačné ochorenie CNS.

Retroanamnesticky boli zistené závratové stavy nerotačného charakteru v decembri 2018 a tiež už v roku 2009.

Objektívny neurologický nález dokumentuje kvadruhyperreflexiu RŠO, ľahkú paraparézu DKK.

MRI vyšetreím mozgu vo februári 2019 boli dokumentované demyelinizačné lézie supra- aj infratentoriálne (celkovo 8 lézií vrátane zvýšenej signálovej intenzity n. opticus l.dx.).

V marci 2019 k nám bola prvý raz prijatá na diagnostický pobyt pre podozrenie na demyelinizačné ochorenie CNS typu SM. Očným vyšetrením už bola dokumentovaná úprava očného nálezu: normálna zraková ostrosť 1.0 bilaterálne, normálny nález v perimetri, správny farbocit. OCT vyšetrením dokumentovaná megalopapilla o. utr. Pri vyšetrení VEP dokumentované predĺženie vlny P100 na pravom oku – 131ms. Doplneným MRI vyšetrením C miechy 4/2019 boli dokumentované výrazné multifokálne demyelinizačné lézie v C mieche.

V laboratórnych parametroch prítomná ľahká pleocytóza (22 buniek) v likvore, pozitívna oligoklonálna skladba gamaglobulínovej frakcie, hypergamaglobulinorhachia. Protilátky proti AQP4 vyzneli negatívne.

Na základe klinického nálezu, anamnézy relapsov a výsledkov pomocných laboratórnych a rádiologických vyšetrení stav hodnotíme ako relaps-remitujúcu formu sclerosis multiplex. Pacientka splnila McDonaldove kritériá SM z roku 2017 ( ≥ 2 klinické relapsy a objektívny nález aspoň z 1 lokality (ON l.dx., ľahká paraparéza), DIS – ≥ 1 T2 symptomatické alebo asymptomatické demyelinizačné lézie vo ≥ 2 typických lokalitách. Navyše súčasný výskyt Gd – enhansujúcich a neenhansujúcich lézií v MRI.

Aktivitu ochorenia nepovažujeme za vysokú – ojedinelé slabšie relapsy v priebehu posledných rokov, EDSS 1.5.

Obr.1: MRI mozog, T2 Flair, 2/2019*

Infratentoriálne v bielej hmote v pravej cerebelárnej hemisfére prítomná v T2 sekvencii hypersignálna ložisková lézia do 5 mm a v oblasti ponsu ventrolaterálne vpravo hypersignálna ložisková lézia veľkosti 9 x 6 mm. Supratentoriálne sledovateľné viacpočetné ložiskové lézie periventrikulárne – v oblasti temporálneho rohu vľavo lézia veľkosti 9 x 7 mm a occipitálne obojstranne. V TRA rovine prítomné 2 ložiskové lézie charakteru „Dawsonových prstov“ vpravo occipitálne. Paraventrikulárne vľavo prítomné 2 hypersignálne lézie do 5 mm a 3 mm a viacpočetné bodkovité hypersignálne lézie. V postkontrastných sekvenciách sú popisované ložiskové lézie bez sýtenia. V T2 FLAIR vpravo v apexe orbity zvýšená signálová intenzita n. opticus, zvýšená signálová intenzita v DWI – postkontrastne bez evidentného sýtenia.

Obr. 2.: MRI mozog T2 Flair, 4/2021, Stacionárny nález demyelinizačných lézií*

Vzhľadom na liečebné možnosti, preferencie pacientky v zmysle perorálneho lieku sme sa rozhodli pre teriflunomid – imunomodulačnú látku s protizápalovými účinkami, ktorá selektívne a reverzibilne inhibuje mitochondriálny enzým dihydroorotát dehydrogenázu potrebnú pre syntézu pyrimidínov de novo. Teriflunomid tým redukuje proliferáciu aktivovaných B a T lymfocytov, ktoré syntézu pyrimidínov de novo k rastu potrebujú. Teriflunomid bol schválený EMA (European Medicines Agency) na základe dvoch placebom kontrolovaných štúdií TEMSO a TOWER. Štúdia TENERE porovnávala efekt liečby teriflunomidom a interferónom beta-1a 44 ug s. s. 3 x do týždňa. Vplyv na kvalitu života a únavu bol významne lepší pri teriflunomide.2

Obr. 3.: MRI C miecha, 4/2021, Multifokálne lézie*

Naša pacientka od nasadenia teriflunomidu v roku 2019 z liečby profituje. Nevykázala žiadnu klinickú ani rádiologickú aktivitu ochorenia.

Záver

Vzhľadom na rozmanitosť klinického obrazu, rôzny stupeň aktivity ochorenia, rôzny vek v čase nástupu príznakov, individuálne preferencie na strane pacienta, čo sa spôsobu aplikácie týka, je možné v aktuálne dostupnom spektre liečebných preparátov ušiť pacientovi liečbu na mieru.

Literatúra
  1. Coyle P.K, Neurological diseases and pregnancy, Oxford university press, 2018
  2. Havrdová E. Roztroušená skleróza. 2013, ISBN 978-80-204-3154-7

*Obrázky MR vyšetrenia uverejnené so súhlasom FNsP F.D.Roosevelta, Banská Bystrica

POZOR
VSTUPUJETE DO OBSAHU URČENÉHO PRE ODBORNÚ VEREJNOSŤ

Niektoré informácie sú podľa zákona dostupné len odborníkom. Stlačením tlačidla “vstúpiť” potvrdzujem, že som oprávnenou osobou predpisovať lieky alebo osobou oprávnenou vydávať lieky.

Prístup k informáciam o liekoch viazaných na lekársky predpis

Informácie uvedené na stránke m-edu, s.r.o. sú určené osobám oprávneným predpisovať lieky a osobám oprávneným vydávať lieky (podľa Zákona NR SR č.140/1998 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach v znení neskorších predpisov). Vstupom na stránky m-edu, s.r.o. potvrdzujete, že ste osobou oprávnenou predpisovať lieky, alebo osobou oprávnenou vydávať lieky.

Tieto stránky používajú súbory cookies. Prehliadaním webu vyjadrujete súhlas s ich používaním. Viac informácií