Úspešná deintenzifikácia komplikovaného pacienta s DM2T s vysokým kardiovaskulárnym rizikom a mnohopočetnými komorbiditami z IIT na fixnú kombináciu iGlarLixi
MUDr. Alena Gabrišová
Diabetologická ambulancia Trenčín
Abstrakt
Kazuistika 74-ročného pacienta s vysokým kardiovaskulárnym rizikom, pozitívnou KV anamnézou, obezitou, diabetom 2. typu a mnohými komorbiditami. Vzhľadom na neuspokojivú kompenzáciu diabetu a želanie pacienta na zjednodušenie liečby sme pristúpili k deintenzifikácii IIT na liečbu fixnou kombináciou glargín/lixisenatid, iGlarLixi. V priebehu šiestich mesiacov od nasadenia iGlarLixi došlo k redukcii HbA1c o -1,8 % (pokles z 8,9 % na 7,1 % DCCT), pričom pokles pokračoval aj v nasledujúcich 6 mesiacoch na výslednú hodnotu HbA1c 6,9 %. Pokles HbA1c bol sprevádzaný aj poklesom hmotnosti a BMI. Pacient je s liečbou nadmieru spokojný. Kazuistika z našej klinickej praxe dokazuje účinnosť fixnej kombinácie iGlarLixi pri deintenzifikácii IIT aplikovaného 4-krát denne na jednoduchšiu a pritom účinnejšiu liečbu s aplikáciou jednej injekcie raz za deň.
Osobná anamnéza pacienta
Pacient narodený v roku 1950, vek: 74 rokov, pohlavie: muž, dôchodca, predtým pracoval ako lekár, stomatológ. Diabetes mellitus II. typu (DM2T) bol u pacienta diagnostikovaný v roku 1992.
Stravovacie návyky pacienta: diétu sa síce snaží dodržiavať, ale veľmi sa mu to nedarí, oslavy, grilovačky… Často neodolá zákuskom ani alkoholu, je exfajčiar
Rodinná anamnéza pacienta
Otec pacienta mal tiež diagnostikovaný DM2T na diéte, zomrel ako 55-ročný na zlyhanie srdca.
Matka liečená pre ICHS hypertenziu, HLP umrela ako 88-ročná
Opis zdravotných komplikácií a intervencii u pacienta
Pacient bol roky sledovaný internistom pre ICHS, arteriálnu hypertenziu a hepatopatiu
V roku 2006 náhle vzniknuté dyspnoe, ICHS, diastolické kardiálne zlyhávanie, paroxyzmálna fibrilačná arytmia predsiení, medikamentózna konverzia na SR
Pacient hospitalizovaný v roku 2008 na neurologickom oddelení – ischemická CMP l. sin., vestibulocerebellárna symptomatológia
Rok 2010 – recidivujúca FAP – verzia na SR – medikamentózna
V roku 2012 – kardiálna dekompenzácia s hypostatickou pneumóniou
Rok 2020 – stav po CABG v mimotelovom obehu s našitím Ao-ko bypassu na RIA
V roku 2021 ďalšia hospitalizácia OAIM NUSCH – chirurgická náhrada mitrálnej chlopne biologickou protézou, po zákroku pozitívny PCR na COVID-19, nutnosť protrahovanej umelej pľúcnej ventilácie, v liečbe remdesivir a kombinácia ATB, s nutnosťou operačnej revízie a kompletnej rekonštrukcie pre dehiscenciu a instabilitu sterna.
V roku 2022 – akútny NSTEMI, 3-cievne postihnutie – odporučený konzervatívny postup
Rok 2023 – opakované pleurálne punkcie pre pleurálny výpotok vľavo, prechodne na kortikoterapii
Priebeh ochorenia DM2T a jeho doterajší manažment
Pacientovi bol diabetes mellitus II. typu diagnostikovaný od 03/1992 – po oGTT. V tom čase mal pri výške 167 cm a hmotnosti 93 kg BMI 33,35 kg/m2.
V období od 03/1992 do 1998 pacient liečený len prostredníctvom diabetickej diéty.
Od roku 1998 nasadené PAD – gliklazid a metformín XR – s opakovanými úpravami dávok.
Po hospitalizácii pre CMP v roku 2008 pacient nastavený na intenzifikovaný inzulínový režim. Do liečby zaradený inzulín lispro 10 – 8 – 8 jednotiek a inzulín detemir – 18 jednotiek o 21. hod. s nutnosťou opakovaných úprav dávok. Hodnoty HbA1c v rozmedzí od 7,7 po 9,1 % podľa DCCT. Pacient však nedodržiaval diétu, vynechával inzulín, opakovane žiadal podávanie inzulínu jeden alebo dvakrát denne, ideálne vrátiť sa na PAD, ale vzhľadom na horeuvedenú anamnézu a opakované hospitalizácie vždy skončil s podávaním inzulínu 4 x denne s úpravou liečby podávania kombinácie inzulínov na 3 x denne. V tomto období sa u pacienta objavili ďalšie diabetické komplikácie:
polyneuropatia diabetica
nefropatia diabetica
retinopatia diabetica simplex
Od marca 2023 bol pacientov stav stabilizovaný. Hodnoty HbA1c však ostali neuspokojivé na úrovni 8,9 %, preto sme z podávania inzulínu 3-krát denne pristúpili k liečbe fixnou kombináciou glargín/lixisenatid 100 jednotiek/ml + 50 mikrogramov/ml (iGlarLixi) s úvodnou dávkou 20 jednotiek denne a s postupnou titráciu na 32 jednotiek denne.
Kontrolný HbA1c po 6 mesiacoch liečby poklesol z 8,9 % na 7,1 % DCCT, po ďalších 6 mesiacoch liečby na 6,9 % DCCT (graf 1).
Graf 1.: Pokles HbA1c po nastavení na fixnú kombináciu iGlarLixi
Pokles hmotnosti a BMI po nastavení na fixnú kombináciu iGlarLixi ilustrujú grafy 2 a 3. Potešilo nás, že pacient konečne začal dodržiavať diabetickú diétu, snaží sa čo najviac chodiť a hýbať sa.
Graf 2: Pokles hmotnosti (kg) po nastavení na iGlarLixi
Graf 3: Pokles BMI (kg/m2) po nastavení na iGlarLixi
Aktuálna liečba (relevantné lieky – názvy účinných látok vrátane denných dávok):
metoprolol 25 mg 1 – 1 – 1 tbl
ramipril 2,5 mg 1 – 0 – 0 tbl
furosemid 20 mg 1 – 0 – 0 tbl
pantoprazol 20 mg 1 – 0 – 0 tbl
atorvastatín 40 mg 1 – 0 – 0 tbl
apixaban 5 mg 1 – 0 – 1 tbl
klopidogrel 75 mg 1 – 0 – 0 tbl
eplerenón 25 mg 1 – 0 – 0 tbl
empagliflozín 10 mg 1 – 0 – 0 tbl
kyselina tioktová (kyselina alfa-lipoová) 600 mg 1 – 0 – 0 tbl
ropinirol 4 mg 1 – 0 – 0 tbl
zolpidem 10 mg 0 – 0 – 1 tbl
Záver
Aj u mimoriadne komplikovaného pacienta s množstvom prekonaných ochorení a komorbidít, kde je asi zázrakom, že ešte vôbec žije, sa dá zvýšiť kvalita života použitím najmodernejších liekov, ktoré máme k dispozícii.
Literatúra u autora
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
