Včasné použitie bazálneho analógu 2. generácie s nízkym rizikom hypoglykémií a s potvrdenou kardiovaskulárnou bezpečnosťou
MUDr. Iveta Jasovská
Ambulancia vnútorného lekárstva, diabetológie a porúch látkovej premeny a výživy JASMED s. r. o., Michalovce
Abstrakt
Kazuistika popisuje 53-ročného pacienta
s diabetes mellitus 2. typu, diagnostikovaného pred troma rokmi,
s komorbiditami ako AH, trombofilný stav, APS. Počiatočná liečba perorálnymi antidiabetikami
a ich kombináciami sa osvedčila, avšak iba do času, keď bol pacient hospitalizovaný
a operovaný. Kompenzácia diabetu sa významne narušila,
a preto bol do liečby pridaný druhogeneračný inzulínový analóg glargín 300 U/ml
s potvrdenou kardiovaskulárnou bezpečnosťou (štúdia ORIGIN) – na tejto liečbe bolo zaznamenané výrazné zlepšenie kompenzácie
s bezproblémovou aplikáciou
a výbornou toleranciou.
Úvod
O raste počtu postihnutých diabetom
v populácii sa všeobecne vie, vieme aj to, že
s narastajúcou prevalenciou diabetu sa zvyšuje výskyt chronických komplikácií,
a to významne zvyšuje celkové náklady na liečbu diabetikov.
Počet diabetických komplikácií by mohol byť podstatne znížený včasnejšou diagnostikou diabetu
a jeho lepšou kompenzáciou už bezprostredne po diagnóze.
1 Výrazné zlepšenie kompenzácie takto poskytujú nízke dávky bazálneho inzulínu indikovaného včas,
s náležitým selfmonitoringom glykémií.
Popis samotného prípadu
53-ročný pacient
s rizikovým profilom: AH, trombofilný stav, hyperhomocysteinémia, aneuryzma Apo 1. dx., generalizovaná osteoartróza
V októbri 2017 mu bol diagnostikovaný diabetes mellitus 2 typu.
Nález z októbra 2017: výška 172 cm, hmotnosť 88 kg, BMI 29,75 kg/m², TK 137/76 mmHg, Glu 10,6 mmol/l, kreat. 49,9 μmol/l, celkový cholesterol 4,48 mmol/l, LDL-cholesterol 3,12 mmol/l, triglyceridy 2,3 mmol/l, glu. odber 21,7 mmol/l, glykozúria +.
Ako prvý krok po náležitej edukácii mu bola odporúčaná diéta
s obsahom 175 g S
a režimové opatrenia + farmakologická liečba perorálnymi antidiabetikami metformín 850 mg/deň + glimepirid 6 mg/deň.
Na tejto liečbe bola kompenzácia diabetu primeraná vyše dva roky (
Tab.1).
Prelom nastal
v marci 2020, keď
podstúpil operáciu pre hallux valgus
a v nadväznosti sa glykemická kompenzácia úplne narušila:
HbA1c 9,13 % DCCT,
a tak som sa rozhodla podľa svojich dobrých skúseností
s včasnou intenzifikáciu inzulínom so selfmonitoringom pridať bazálny inzulínový analóg glargín 300 U/ml
v dávke
10 U večer.
V
decembri 2020 sme zaznamenali pokles glykovaného hemoglobínu
o 2,41 % –
HbA1c 6,72 % DCCT pri vytitrovanej dávke glargínu 300 U/ml na
18 U večer.
Laboratórne parametre marec 2020:
GLU 12,25 mmol/l, Krea 52,7 µmol/l (62 – 106), ALT 0,30 µkat/l (0 – 0,68), CK 1,44 µkat/l (0,65 – 5,14), celkový cholesterol 4,15 mmol/l (2,9 – 5,2), HLD-cholesterol 0,92 mmol/l, LDL 2,84 mmol/l (0,01 – 2,59), triglyceridy 2,60 mmol/l ((0,05 – 2,26), AI 3,51 (0 – 3), tCHOL/HDL 4,51 arb j. (0 – 4), HbA
1c 9,13 %.
Laboratórne parametre december 2020:
GLU 8,59 mmol/l, Krea 53,2 µmol/l (62 – 106), ALT 0,41 µkat/l (0 – 0,68), CK 0,92 µkat/l (0,65 – 5,14), celkový cholesterol 4,44 mmol/l (2,9 – 5,2), HDL-cholesterol 1,01 mmol/l, LDL-cholesterol meraný 3,55 mmol/l (0,01 – 2,59), triglyceridy 1,40 mmol/l (0,05 – 2,26), AI 3,40 (0 – 3), tCHOL/HDL 4,40 arb j. (0 – 4), HbA
1c 6,72 %.
Tab. č.1: Výsledky hladín HbA1C a S-GLU počas 24-mesačnej liečby pacienta
Posledná kontrola v apríli 2021 (kontrola HbA1c bude až po polroku) potvrdila správne rozhodnutie a úspech v kompenzácii diabetu spolupracujúceho a spokojného pacienta.
Diskusia
Podľa aktuálnych odporúčaní
2 môže byť bazálny inzulín (v počiatočnej dávke 10 U, al. 0,1 – 0,2 U/kg/deň) indikovaný podľa uváženia lekára
o uprednostnení tejto intenzifikácie berúc do úvahy prínos pre konkrétneho pacienta
s cieľom dosiahnuť čo najlepšiu kompenzáciu
a aj čo najskôr.
Inzulínové analógy sú uprednostňované pred NPH z dôvodu nižšieho výskytu hypoglykémií, nižšej glykemickej variability, menšieho počtu reakcií
v mieste vpichu.
2 Z inzulínových analógov máme ďalej na výber z 1.
a 2. generácie. Vzhľadom na EBM druhogeneračných BIA
v zmysle nižšej glykemickej variability
a následného nižšieho rizika výskytu hypoglykémií volím jednoznačne tie. Glargín 300 U/ml je jedným z dvoch dostupných bazálnych inzulínových analógov 2. generácie, avšak
s dokázaným nižším výskytom hypoglykémií
v titračnej fáze,
3 čo je dôležitý aspekt
v kontexte
s pozitívnym prijatím inzulínovej liečby novým pacientom. Benefitom koncentrovanej formy inzulínu glargín je tiež jeho malý aplikovaný objem.
Graf č. 1: Laboratórne výsledky hladín HbA1C a S-GLU v priebehu 24 mesiacov liečby
Záver
Včasné pridanie hoci nízkej dávky bazálneho inzulínu
s potvrdeným bezpečnostným profilom do liečby diabetu 2. typu vidím ako významný krok pre spoluprácu
s pacientom na dosiahnutí kompenzácie diabetu. Pacient je edukovaný na prácu
s glukometrom, výkon selfmonitoringu, zlepšuje sa tak kontrola
a spolupráca
s ním. Pacient sa rýchlo stotožnil
s aplikáciou „malej“ dávky inzulínu („čo ani necíti“).
Literatúra
- Milan Kvapil (ed.) Diabetologie 2014;75-76.
- Standards of Medical Care in Diabetes – 2021, ADA DIA Care 2021,44:S111-S124
- Rosenstock J.Cheng A et al.More SimilaritiesThen Differences Testing Insulin Glargine 300Units/ml versus Insulin Degludec 100Units/ml in Insulin-naive Type 2 Diabetes.The randomized Head-to-Head BRIGHT Trial. Diabetes Care,2018, 41:2147-2154
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.