Viac ako 60 % zníženie hladiny LDL-cholesterolu pri liečbe alirokumabom u 62-ročného pacienta s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom po silentnom prekonaní infarktu myokardu

 

MUDr. Lucia Trenčanská Kardiologická ambulancia Malacky

 

  Abstrakt:

Koronárna choroba srdca (KCHS) sa do určitej miery vyskytuje ako prirodzený dôsledok starnutia, avšak najvnútornejšia vrstva artérií podlieha poškodeniu v súvislosti s určitými rizikovými faktormi, ako je fajčenie, vysoký krvný tlak, diabetes, zvýšená hladina cholesterolu v krvi, obezita a ďalšie faktory, ako napríklad pohlavie, etnická príslušnosť alebo KCHS v rodinnej anamnéze. Nedostatočná dodávka kyslíka môže spôsobovať srdcovému svalu anginu pectoris (AP). Ak sa koronárna artéria úplne upchá, nedostatok kyslíka postihne celú príslušnú oblasť srdcového svalu (infarkt myokardu – IM). KCHS predstavuje skryté a progredujúce ochorenie, ktoré stále veľmi často ostáva nepozorované, až kým sa neobjavia prvé príznaky ischémie alebo IM.

 

Úvod:

Súčasný manažment liečby KCHS má za cieľ dve hlavné oblasti: zmierniť príznaky (angina pectoris) a znížiť riziko vzniku srdcovej príhody (IM), srdcového zlyhania a predĺžiť život pacienta. Úprava životného štýlu je v procese prevencie KCHS veľmi dôležitá. Súčasné štandardy prevencie kardio-cerebrovaskulárnych ochorení zdôrazňujú dôležitosť prísneho dosahovania cieľových hodnôt pre LDL-cholesterol. Statíny sú liečbou prvej línie popri dodržiavaní režimových opatrení tak v primárnej, ako aj sekundárnej prevencii. Napriek uvedenému však statíny v klinickej praxi často nedokážu splniť všetky ciele z viacerých dôvodov. Veľkým prínosom pre pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom netolerujúcich statíny alebo vyššie dávky statínov, sú humánne monoklonálne protilátky proti PCSK9 (proprotein konvertáza subtilizin/kexin typ 9) – inhibítory PCSK9.

 

Popis samotného prípadu

Kazuistika približuje terapeutický postup u 62-ročného pacienta s veľmi vysokým kardiovaskulárnym (KV) rizikom. Ide o hypertonika s ischemickou chorobou srdca, so stabilnou ponámahovou AP, CCS 2, NYHA II. Echokardiograficky zistené poruchy kinetiky hrotu ľavej komory (ĽK) so systolickou dysfunkciou ĽK s EF 40 – 45 %. Stav po silentnom IM ambulantne prekonanom. Selektívnu koronarografiu odmietol. Pacient dodržiava správnu životosprávu, ale aj napriek maximálne vyťaženej liečbe atorvastatínom 80 mg a ezetimibom 10 mg denne boli hodnoty lipidového spektra neuspokojivé. Hodnota LDL-cholesterolu sa na tejto dvojkombinácii pohybovala v rozmedzí 3,96 až 5,03 mmol/l. Vzhľadom k pretrvávajúcim zvýšeným hodnotám lipidových parametrov po splnení indikačných kritérií bola v septembri 2019 podaná žiadosť o schválenie úhrady liečby. Po súhlase revízneho lekára poisťovne sa následne začala liečba alirokumabom v dávke 75 mg dvakrát mesačne. Pri kontrole laboratórnych parametrov v januári 2020 sme zaznamenali významný pokles LDL-cholesterolu a aktuálne hodnoty sú v súlade s novými odporúčaniami ESC 2019. Hodnoty parametrov na duálnej hypolipidemickej terapii s maximálnou dávkou atorvastatínu 80 mg a s alirokumabom v dávke 75 mg: S_ Cholesterol: 1,89 mmol/l, S_LDL cholesterol: 0,7 mmo/l, S_HDL:0,98 mmo/l, S_TGC: 0,97 mmo/l. Pacient uvedenú liečbu veľmi dobre toleruje bez akýchkoľvek subjektívnych ťažkostí. V súlade s výsledkami veľkých klinických štúdií sme pozorovali u pacienta s kardiovaskulárnym ochorením vyše 60 % redukciu hladiny LDL-cholesterolu. Naša kazuistika potvrdzuje výraznú efektivitu alirokumabu u pacienta s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Vzhľadom na výraznú a prekvapujúcu efektivitu a veľmi dobrú toleranciu a adherenciu u daného pacienta pokračujeme v liečbe alirokumabom. Znížili sme dennú dávku atorvastatínu na 40 mg, čo ďalej odsledujeme s časovým odstupom. Samotný pacient vníma pozitívne aplikačnú formu alirokumabu, ako aj významný pokles hladiny LDL- cholesterolu, z čoho sa úprimne tešíme aj my.   Diskusia Poznatky z klinických štúdií z rozsiahlych programov iPCSK9 sú prelomové. Výsledky publikovanej štúdie ODYSSEY Outcomes indikujú, že alirokumab viedol vo vysoko rizikovej populácii pacientov s akútnym koronárnym syndrómom k 24 % redukcii veľkých koronárnych príhod, k poklesu celkovej mortality o 29 %, poklesu IM a ischemických cievnych mozgových príhod v porovnaní s placebom. Približne 90 % týchto pacientov bolo na vysokých dávkach potentných statínov (atorvastatín alebo rosuvastatín). Treba poznamenať, že cieľová hladina LDL-C v tejto štúdii bola 0,65 – 1,3 mmol/l a dávka alirokumabu bola upravovaná tak, aby udržala LDL-C nad 0,38 mmol/l. Redukcia LDL-C > 50 % bola pozorovaná veľmi skoro po začatí liečby. Zavedenie inhibítorov PCSK9 do klinickej praxe možno považovať za najvýznamnejšiu udalosť v histórii liečby hyperlipidémie od zavedenia statínov do terapie.   Literatúra: 1. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011 2.Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030 PLoS Med 3(11): e442. doi:10.1371/journal.pmed.0030442. 3.Heart Disease and Stroke Statistics—2008 Update, Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee Circulation 2008, available online. 4. Fábryová Ľ. Monoklonálne protilátky proti PCSK9 – nová nádejj pre pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Interná Med 2014; 5. News in ESC/EAS Recommendations 2019 for Dyslipidemia Management. “Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.”