Aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenie – veľká výzva modernej medicíny

 

Odborná redakcia KARDIO News

  Akútny koronárny syndróm (ACS), resp. infarkt myokardu (IM) patrí medzi veľké výzvy modernej medicíny. Podľa štatistiky z Národného centra zdravotníckych informácií bolo v roku 2018 na Slovensku hospitalizovaných 15 405 osôb s diagnózou akútny infarkt myokardu (dg. I21, NCZI, 2018). Dlhodobé štúdie, napr. Framingham Heart Study, ktoré trvajú už vyše 70 rokov, alebo aj rôzne metaanalýzy potvrdili úlohu cholesterolu, ako rizikového faktora vzniku kardiovaskulárnych ochorení.     Nové odporúčania European Society of Cardiology (ESC) a European Atherosclerosis Society (EAS) pod názvom „2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk“ zdôraznili dôležitosť znižovania koncentrácie LDL-cholesterolu z hľadiska zníženia rizika aterosklerotických kardiovaskulárnych ochorení (angl. atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)) (Mach et al., 2020). Metaanalýza 27 randomizovaných klinických štúdií ukázala, že zníženie LDL-cholesterolu o 1 mmol/l pri liečbe statínmi vedie k zníženiu incidencie infarktu myokardu o 20 % (CTT, 2012; White et al., 2019). Rovnako aj najnovšie ESC a EAS odporúčania z roku 2019 konštatovali, že zníženie LDL-cholesterolu o 1 mmol/l vedie k zníženiu rizika aterosklerotických kardiovaskulárnych ochorení (ASCVD) o jednu pätinu bez ohľadu na použitú farmakologickú liečbu (Mach et al., 2020). Najnovšie ESC a EAS odporúčania z roku 2019 deklarujú, že statíny stále zostávajú základnými liekmi v liečbe hypercholesterolémie (Mach et al., 2020). Epidemiologické údaje z Európy a Kanady však ukazujú, že skoro 50 % pacientov liečených statínmi nedosahuje požadované cieľové hodnoty. Dôvodov je niekoľko – nižšie dávkovanie v dôsledku rizika objavenia sa nežiaducich účinkov, statínová rezistencia a/alebo nedostatočná adherencia pacientov k liečbe statínmi (Cokkinos et al., 2019). Podobne aj analýza zdravotných záznamov z Veľkej Británie potvrdila uvedenú skutočnosť, že vyše polovica všeobecnej populácie po 2 rokoch od začatia liečby statínmi nedosahuje požadované cieľové hodnoty LDL-cholesterolu a má významne zvýšené riziko kardiovaskulárnych ochorení (Akyea et al., 2019). Odborníci dávajú tiež do popredia značnú interindividuálnu variabilitu v liečbe statínmi vo vzťahu k zníženiu LDL-cholesterolu v závislosti od dávky. Taktiež upozorňujú, že výsledky klinických štúdií so statínmi boli negatívne ovplyvnené nízkou úrovňou dodržiavania pravidiel liečby (angl. compliance) zo strany pacientov. Pri interpretácii výsledkov uvedených štúdií je potrebné zvážiť aj vplyv farmakogenetiky (Mach et al., 2020). Klinické štúdie so statínmi v primárnej alebo sekundárnej prevencii, ktoré sa uskutočnili v priebehu posledných 30 rokov, dokázali, že znížením LDL-cholesterolu dochádza k zníženiu rizika aterosklerotických kardiovaskulárnych ochorení (ASCVD) o 30 – 40 %. Napriek tomu veľká skupina pacientov aj pri účinnej liečbe statínmi stále zostáva v pásme ohrozenia aterosklerotickými kardiovaskulárnymi ochoreniami. Uvedené „zvyškové“ riziko ASCVD neustále motivuje vedcov k hľadaniu nových liečebných postupov (Wong & Shapiro, 2019). Zavedenie PCSK-9 inhibítorov do klinickej praxe je preto považované za revolučný krok, ktorý významne posúva hranice liečby dyslipidémií (Seidah, 2017; Warden et al., 2020). Podľa odporúčaní European Society of Cardiology (ESC) a European Atherosclerosis Society (EAS) z roku 2019 je možné v závislosti od zvolenej liečby očakávať nasledovné zníženie LDL-cholesterolu:

• vysoko intenzívna liečba statínmi v monoterapii – zníženie LDL-cholesterolu v priemere okolo 50 %, v kombinácii s ezetimibom okolo 65 %,
• liečba PCSK-9 inhibítom v monoterapii – zníženie LDL-cholesterolu v priemere okolo 60 %, v kombinácii s vysoko intenzívnou liečbou statínmi v priemere okolo 75 % a v trojkombinácii s vysoko intenzívnou liečbou statínmi a ezetimibom okolo 85 % (Mach et al., 2020).

  Uvedené zistenia spolu s ďalšími skutočnosťami viedli tvorcov ESC a EAS odporúčaní k nasledovným záverom v oblasti farmakologickej liečby LDL-cholesterolu (Mach et al., 2020):

• ak sa nedosahujú stanovené ciele pri maximálnej tolerovanej dávke statínu, odporúča sa pridanie ezetimibu k danému statínu.
• u vysoko rizikových pacientov v sekundárnej prevencii, ak sa nedosahujú stanovené cieľové hodnoty LDL-cholesterolu pri maximálnej tolerovateľnej dávke statínu a ezetimibu, odporúča sa pridanie PCSK9 inhibítora.

  Podobné odporúčanie platí aj pre vysoko rizikových pacientov s familiálnou hypercholesterolémiou. V skupine pacientov s akútnym koronárnym syndrómom, ktorí nedosahujú cieľové hodnoty LDL-cholesterolu v priebehu 4 – 6 týždňov napriek maximálnej tolerovateľnej dávke statínu a ezetimibu, je odporúčaná kombinácia s PCSK9 inhibítorom. Pridanie PCSK9 inhibítora sa odporúča čo najrýchlejšie po príhode, ak je to možné, už počas hospitalizácie. Medicínsky význam PCSK-9 inhibítorov môžeme zhrnúť do nasledovných bodov (Sabatine, 2019):

• PCSK-9 inhibítory môžu v monoterapii znížiť plazmatickú koncentráciu LDL-cholesterolu približne o 60 %.
• Podľa výsledkov štúdií PCSK-9 inhibítory významne znižujú riziko veľkých kardiovaskulárnych príhod.
• Tento pozitívny efekt je konzistentný aj u pacientov s východiskovými hodnotami LDL-cholesterolu <1,8 mmol/l, ktorí pri liečbe PCSK-9 inhibítormi dosahujú hodnoty LDL-cholesterolu okolo 0,5 mmol/l, čo je výrazne nižšia hodnota ako cieľová hodnota podľa súčasne platných odporúčaní (angl. guideline-recommended targets).
• Publikované štúdie (FOURIER, ODYSSEY Outcomes, SPIRE-1 a SPIRE-2) ukazujú, že minimálne v dĺžke ich trvania tento pozitívny účinok PCSK-9 inhibítorov nejde na úkor nežiaducich účinkov liečby – zvýšený výskyt myalgií, zvýšená koncentrácia hepatálnych aminotransferáz v plazme, zvýšená incidencia diabetu alebo nežiaducich neurokognitívnych účinkov.

  Literatúra:

1. Akyea, R.K. et al. (2019): Heart, 105, 975–981
2. Cokkinos, D.V. et al. (2019): Arch. Cardiovasc. Dis., 112, 455-458
3. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators (2012): Lancet, 380, 581–590
4. Mach, F. et al. (2020): Eur. Heart J., 41, 111–188
5. NCZI (2018): Štatistika hospitalizovaných v Slovenskej republike 2018, Bratislava, NCZI, 2
6. Sabatine, M.S. (2019): Nature Rev. Cardiol., 16, 155-165
7. Seidah, N. (2017): Global Cardiol. Sci. Practice, 2, 1-22
8. Warden, B.A. et al. (2020): Trends Cardiovasc. Med., 30, 179-185
9. White, H.D. et al. (2019): Eur. Heart J., 40, 2801–2809
10. Wong, N.D., Shapiro, M.D. (2019): Front. Cardiovasc. Med., 6, 14