Benefity simplifikácie komplexného inzulínového režimu na fixnú kombináciu iGlarLixi

MUDr.Viliam Vaník, MBA Diabetologická ambulancia, Nemocnica Svidník, Svet zdravia, a. s.

 

Abstrakt V nasledujúcej kazuistike vám budem prezentovať reálne skúsenosti s fixnou kombináciou iGlarLixi u pacienta na inzulínovej terapii, ako druhú – tentokrát úspešnú – deintenzifikáciu z intenzifikovaného inzulínového režimu premixovaným inzulínom. Úvod Využitie fixnej kombinácie bazálneho inzulínového analógu a GLP-1 receptorového agonistu, ako napríklad lixisenatidu patrí ku stále využívanejšej možnosti liečby diabetes mellitus druhého typu (DM 2T). Práve takáto kombinácia je vysoko efektívna, bezpečná a jej terapeutický efekt je dlhodobý. Opiera sa o vynikajúce klinické skúsenosti a patrí medzi preferované možnosti fortifikácie inzulínoterapie podľa štandardov ADA/EASD. Popis kazuistiky V januári 2022 bol v našej diabetologickej ambulancii po prvýkrát vyšetrený 48-ročný pán Radoslav. Pán Radoslav bol liečený na diabetes mellitus 2. typu cca 9 rokov. Z chronických komplikácií diabetu mal dokumentovanú diabetickú neuropatiu. Dlhodobo sa liečil na artériovú hypertenziu, dyslipoproteinémiu a hyperurikémiu. Po preštudovaní kompletnej dokumentácie som zistil, že pacient v minulosti užíval kombinovanú perorálnu antidiabetickú liečbu – metformín, SU deriváty, DPP4i, prechodne aj SGLT2i v rôznych kombináciách. Pre nedostatočnú úroveň kompenzácie bol od novembra 2018 nastavený postupne na rôzne inzulínové režimy (režim bazál – glargín, IIT – BBT – glargín, glulizín). Zložitejšie inzulínové režimy mu jednak nevyhovovali a nedosiahol ani potrebnú úroveň metabolickej kompenzácie. Podľa dokumentácie bol v auguste 2020 ambulantne deintenzifikovaný na fixnú kombináciu iDegLira, ktorú si aplikoval v dávke 26 j. večer. Po polročnej terapii iDegLira došlo k nesignifikantnému zlepšeniu kompenzácie diabetu, avšak pacient nesplnil indikačné obmedzenie, a to pokles HbA_1c minimálne o 0,5 %. Bližšie detaily a dôvody, ktoré k tomu viedli, neboli v dokumentácii ani anamnesticky spoľahlivo vysvetlené. Nato bola inzulínová terapia zmenená a pacient bol nastavený na premixovaný inzulín 3 x denne – lispro/lispro izofán 50/50. Po zmene trvalého bydliska zmenil pacient ošetrujúceho diabetológa. Aktuálny režim premixovaným inzulínom pacientovi nevyhovoval pre nedostatočnú flexibilitu, vysokú variabilitu glykémií s častými symptomatickými hyperglykémiami a epizódami vysokého apetítu. Objektívne pacient nedosahoval cieľovú úroveň metabolickej kompenzácie. Pri prvovyšetrení v našej diabetologickej ambulancii v januári 2022 hodnoty boli FPG 8,7 mmol/l, PPG 12,6 mmol/l. Zo záznamu SMBG sa glykémie pacienta polohovali v pásme 8,8 – 15,2 mmol/l. Antropometricky pacient s výškou 173 cm, hmotnosťou 104 kg a BMI 31,2 kg/m². Pri vyšetrení pacient normotenzný. V laboratórnom profile pacienta základné parametre biochémie – urea, kreatinín, ionogram, hepatálne testy v rámci fyziologických referenčných hodnôt. Vyšetrený C-peptid na úrovni 0,98 nmol/l. Hladina HbA_1c bola na úrovni 8,3 % DCCT. Vzhľadom na preferencie pacienta, zachovanú sekréciu endogénneho inzulínu a nejasné dôvody nedostatočného zlepšenia kompenzácie na iDegLira sme indikovali po vzájomnej konzultácii druhú deintenzifikáciu z premixovaného inzulínu tentoraz na fixnú kombináciu glargín/lixisenatid (iGlarLixi) s dôslednou titráciou dávky. Pôvodné dávky inzulínu – lispro/lispro izofán 50/50 14-16-14 j. spolu s metformínom XR v dávke 1 000 mg 0-0-1 sme vymenili za iGlarLixi 100 U/ml + 50 µg/ml (žlté pero). Metformín bol ponechaný v pôvodnej dávke. Vzhľadom na preferencie pacienta, ako aj farmakologický profil krátkodobo účinkujúceho GLP-1 RA lixisenatidu, ktorý má výraznejší vplyv na postprandiálne glykémie práve spomalením motility žalúdka, som sa rozhodol pre podávanie pred obedom, teda pred hlavným jedlom dňa. Fixnú kombináciu iGlarLixi je možné podávať kedykoľvek v priebehu jednej hodiny pred akýmkoľvek jedlom, najčastejšie pred raňajkami. Anamnesticky náš pacient často raňajky vynechával. Úvodnú dávku 20 j. sme titrovali telefonicky 2 x týždenne. Po 3 týždňoch titrácie bol pacient nastavený na dávke 28 j. Realizovali sme kontrolné vyšetrenie v diabetologickej ambulancii po troch mesiacoch novej terapie, teda v apríli 2022. Pacient udáva výrazné zlepšenie glykémií, subjektívne sa cíti výborne. Došlo k výraznej regresii epizód zvýšeného apetítu a polydipsie. Registrujeme pokles telesnej hmotnosti o 3 kg. Tieto výsledky sú plne v korelácii s výsledkami RCT SoliMix. Laboratórne FPG 6,7 mmol/l, PPG 7,4 mmol/l, HbA_1c 6,8 % DCCT. Záznamy SMBG z glukomera pacienta verifikujú zníženie preprandiálnych a postprandiálnych glykémií. Korigujeme dávku iGlarLixi na 30 j. Posledná kontrola v diabetologickej ambulancii v júli 2022.Telesná hmotnosť pacienta bez zmeny, vyšetrené biochemické laboratórne parametre a moč bez signifikantnej patológie. Laboratórne FPG 6,5 mmol/l, PPG 7,3 mmol/l, HbA_1c 6,7 % DCCT. Dávka iGlarLixi ponechaná bez zmeny, teda na 30 j. Po nastavení na fixnú kombináciu iGlarLixi došlo k výraznému zlepšeniu metabolickej kompenzácie diabetu, ako aj k subjektívnemu zlepšeniu zdravotného stavu pacienta. Počas sledovaného obdobia pacient neregistroval žiadne hypoglykémie. Výhodou je tiež nižšia frekvencia selfmonitoringu glykémií Záver Fixná kombinácia iGlarLixi predstavuje účinnú a dobre tolerovanú možnosť liečby pre pacientov s diabetom 2. typu, ktorí si vyžadujú dodatočnú glykemickú kontrolu s porovnateľnými alebo dokonca zlepšenými výsledkami bezpečnosti ako jeho samostatné zložky. Vďaka svojmu jednoduchému režimu aplikácie a nízkej miere nežiaducich účinkov môže iGlarLixi zlepšiť adherenciu a aj terapeutické výsledky. Fixná kombinácia iGlarLixi prináša modernú, efektívnu a bezpečnú liečbu nielen pre pacienta v tejto kazuistike, ale aj mnohým ďalším pacientom v našich ambulanciách. Literatúra

1. SPC lieku Suliqua (online) [cit. 17_3_2022]. Dostupné z: www.sukl.sk
2. Forum Diab 2021; 10 (Suppl 2), 270-271
3. Rosenstock J et al. Diabetes Care 2021

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.