Efekt PCSK9 inhibítora u pacientky s vysokým kardiovaskulárnym rizikom

  

MUDr. Pavel Kmeč Oddelenie funkčnej diagnostiky SÚSCCH a. s., Banská Bystrica

 

Abstrakt Kazuistika uvádza pacientku s familiárnou hypercholesterolémiou (FH), ktorá je od roku 2011 sledovaná pre nealkoholovú tukovú chorobu pečene (Non Alcoholic Fatty Liver – NAFLD) verifikovanú biopticky. Pre závažnú hepatopatiu je liečba statínmi aj ezetimibom kontraindikovaná, preto u pacientky iniciovaná liečba PCSK9 inhibítorom alirokumabom v monoterapii. Po 12 mesiacoch liečby zaznamenávame pokles LDL-C o 70 % a liečba je dobre tolerovaná. Kľúčové slová: hypercholesterolémia, statín, ezetimib, PCSK9 inhibítor, vysoké kardiovaskulárne riziko Úvod Kardiovaskulárne ochorenia (KVO) sú celosvetovo najčastejšou príčinou úmrtí. Vysoká koncentrácia cholesterolu je zodpovedná za každú tretiu ischemickú chorobu srdca. Mortalita na KVO je dvojnásobná v porovnaní s mortalitou na rakovinu. Miera KVO je spojená s úrovňou rizika a koncentrácie LDL-cholesterolu.¹ V súčasnosti nikto nespochybňuje racionálny terapeutický postup v liečbe hyperlipoproteinémií (HLP) a dyslipidémií (DLP) v rámci prevencie kardiovaskulárnych ochorení (KVO). Táto liečba odpovedá súčasným princípom medicíny založenej na dôkazoch (EBM). Práve výsledky klinických štúdií s novou, inovatívnou liečbou pomocou PCSK9 inhibítorov ovplyvnili nové Odporúčania ESC/EAS pre manažment dyslipidémií z roku 2019. Najdôležitejšie zmeny (oproti starším Odporúčaniam ESC/EAS z roku 2016): upresnenie obsahu kategórií KV rizika, definovanie novej subkategórie KV rizika – extrémne KV riziko, nové, nižšie cieľové hodnoty pre LDL-C a odstránenie viacerých indikačných obmedzení pre inovatívnu liečbu (najmä pre PCSK9 inhibítory). Statíny ostávajú zlatým štandardom v liečbe dyslipidémií buď v monoterapii, alebo v kombinácii s ezetimibom. Ak u pacienta nedosiahneme cieľovú hodnotu LDL-C s maximálne tolerovanou dávkou statínu, odporúča sa pridať ezetimib. V primárnej prevencii u pacientov s veľmi vysokým KV rizikom (avšak bez prítomnosti familiárnej hyperlipoproteinémie/FH), ak nedošlo k dosiahnutiu LDL-C cieľa na maximálnej tolerovanej dávke statínu a ezetimibu, môže byť zvážená kombinácia s PCSK9 inhibítorom. U pacientov s FH a veľmi vysokým KV rizikom (prítomné aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenie alebo prítomné iné závažné rizikové faktory), ktorí nedosiahnu cieľové hodnoty LDL-C na maximálne tolerovanej dávke statínu a ezetimibu, sa odporúča kombinácia s PCSK9 inhibítorom.^{2, 3, 4} Kazuistika 69-ročná pacientka s pozitívnou rodinnou anamnézou KVO – otec zomrel na infarkt myokardu 60-ročný, matka mala akcelerovanú aterosklerózu s postihnutím najmä ciev dolných končatín. Pacientka dlhodobo sledovaná v gastroenterologickej ambulancii od roku 2011 pre nealkoholovú tukovú chorobu pečene (Non Alcoholic Fatty Liver – NAFLD) verifikovanú biopticky, s familiárnou hypercholesterolémiou. V laboratórnych výsledkoch opakovane zaznamenané zvýšené hodnoty hepatálnych enzýmov najmä cholestatických, v roku 2019 elevácia GMT 6,46 µkat/l, ALT 2,52 µkat/l, AS 1,5 µkat/l, pri normobilirubinémii, normoglykémii, kreatinín 60 µmol/l, celkový cholesterol 9,79 mmol/l, HDL 2,1 mmol/l, TG 2,01 mmol/l, LDL 6,63 mmol/l, fT4, TSH v norme. Pacientka s nadváhou BMI 30 kg/m², TK 130/75 mm/Hg, frekvencia 60/min, kardiopulmonálne kompenzovaná. Echokardiograficky normálna veľkosť a funkcia ĽK s EF 60 %, incipientné aterosklerotické zmeny na aorte, hemodynamicky ľahká mitrálna regurgitácia. Sonografia karotíd s nálezom bilaterálne incipientných aterosklerotických zmien s prominujúcimi stabilnými plakmi, s odstupovou stenózou na ACI bilaterálne do 30 %. Pacientka bola nastavená dlhodobo na hepatoprotektívnu liečbu: kyselina ursodeoxycholová, silymarín, pantoprazol 40 mg, kyselina acetylosalicylová 50 mg, nízkocholesterolová diéta, pohybový režim s úpravou hmotnosti. Vzhľadom na vysoké kardiovaskulárne riziko pri nemožnosti začať hypolipidemickú liečbu statínmi pre opakovane vysoké hodnoty hepatálnych testov v rámci NAFLD sme sa rozhodli začať biologickú liečbu PCSK9 inhibítorom alirokumabom 75 mg subkutánne à 2 týždne. Po 6 mesiacoch liečby hodnota celkového cholesterolu 4,5 mmol/l, HDL-chol. 1,7 mmol/l, TG 1,99 mmol/l, LDL-chol. 1,9 mmol/l, súčasne bol zaznamenaný pokles hepatálnych enzýmov GMT 1,9 µkat/l, ALT 0,56 µkat/l, AST 0,52 µkat/l. Po 12 mesiacoch liečby kontrolný lipidogram celkový cholesterol 4,5 mmol/l, HDL-chol. 1,7 mmol/l, TG 1,71 mmol/l, LDL-chol 2,0 mmol/l, GMT 2,6 µkat/l, ALT 0,47 µkat/l, AST 0,41 µkat/l. Vzhľadom na uspokojivý efekt biologickej liečby inhibítorom PCSK9 s dosiahnutím nízkorizikového profilu ponechávame v liečbe naďalej dávku alirokumabu 75 mg subkutánne v 2-týždňových intervaloch, v budúcnosti je možné navýšenie v prípade potreby na 150 mg. Diskusia Pacienti s NAFLD majú mnohé rizikové faktory asociované s KVO. NAFLD sa spája s inzulínovou rezistenciou, hypertenziou, aterogénnou dyslipidémiou, dysglykémiou, nadváhou či obezitou. Hlavnou príčinou úmrtia pacientov s NAFLD bývajú KVO a kardiovaskulárne príhody. NAFDL predstavuje významný nezávislý rizikový faktor vzniku a rozvoja aterosklerózy a KVO. Aktuálne nie je dostupná žiadna špecifická liečba NAFLD. Efekt na kardiometabolické riziko a kardiovaskulárnu mortalitu nie je možné odhadnúť a túto paradigmu bude potrebné overiť pri dostupnosti nových molekúl.⁶ Záver V popisovanej kazuistike pri absolútnej kontraindikácii liečby statínmi i ezetimibom pre závažnú hepatopatiu sa biologická liečba PCSK9 inhibítorom javí u pacientky ako účinná liečebná stratégia, v súčasnosti je viazaná na súhlas poisťovne pri dodržaní indikačných kritérií a podľa našich skúseností je dobre účinná, bezpečná a tolerovaná. Literatúra Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.