Pacient v extrémne vysokom kardiovaskulárnom riziku liečený PCSK9i alirokumabom

MUDr. Michal Baník, MPH, MHA Interná a kardiologická ambulancia, Moldava nad Bodvou

 

Abstrakt Kazuistika opisuje 68-ročného pacienta po prekonanom NSTEMI s pozitívnou rodinnou anamnézou KV ochorení, ICHS, po prekonanom STEMI v minulosti, s diabetes mellitus 2. typu, dyslipidémiou a artériovou hypertenziou. Počas liečby dyslipidémie od prekonania infarktu myokardu boli vyskúšané rôzne statíny v maximálnej dávke, ale napriek tomu pacient nedosahoval cieľové hodnoty LDL-cholesterolu. Pacient užíval v rámci duálnej LLT aj ezetimib, pri nej však rovnako nedosahoval cieľové hodnoty lipidov. Pre pretrvávajúce vysoké hladiny LDL-C bola iniciovaná ako triple LLT liečba inhibítorom PCSK9 alirokumabom v dávke 150 mg dvakrát mesačne s dosiahnutím cieľových hodnôt LDL-cholesterolu.     Úvod LDL-cholesterol je jedným z najdôležitejších rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení. Pri využití statínov a liečivých prípravkov, ktoré inhibujú absorpciu cholesterolu vrátane u nás najčastejšie používaného ezetimibu v rámci duálnej LLT (lipid-lowering therapy), nedochádza vždy k uspokojivému poklesu LDL-cholesterolu hlavne u pacientov v sekundárnej prevencii. Ohrození sú najmä pacienti s vysokým a extrémne vysokým kardiovaskulárnym rizikom, ktorí vyžadujú personalizovaný postup. V súčasnosti sú už vo veľkej miere využívané prípravky novej triedy hypolipidemík, PCSK9 inhibítory. PCSK9 je proteín syntetizovaný a secernovaný hepatocytmi, s dôležitou úlohou v homeostáze cholesterolu. Cirkulujúce PCSK9 sa viažu na LDL-receptor a zabraňujú jeho recyklácii na povrch pečeňovej bunky. Toto zníženie LDL-R vedie k akumulácii LDL-častíc v plazme. Blokáda PCSK9 inhibítormi (monoklonálnymi protilátkami) umožňuje recykláciu LDL-R a zníženie koncentrácie LDL-C cca o 60 %. V súčasnosti máme k dispozícii údaje z mnohých klinických štúdií a metaanalýz o tom, že PCSK9 inhibítor ovplyvňuje okrem LDL-C aj metabolizmus ostatných lipoproteínov. Kazuistika opisuje pacienta v extrémne vysokom KV riziku po prekonanom recidivujúcom IM, ktorý navštevuje našu kardiologickú ambulanciu a užíva triple LLT (statín + ezetimib + inhibítor PCSK9 – alirokumab).   Kazuistika Ide o 68-ročného pacienta s pozitívnou rodinnou anamnézou KV ochorení. Pacient bol prijatý do dispenzárnej starostlivosti našej ambulancie v marci 2020. Vo februári 2020 bol hospitalizovaný vo VÚSCH ako akútny NSTEMI s dokumentovaným 3-cievnym koronárnym postihnutím, stav po PKI pre stenózu ACD a RCX s implantáciou DES. Pacient prekonal v roku 2015 akútny STEMI. Odvtedy je liečený ako ICHS, aktuálne je už bez symptómov AP, kompenzovaný, funkčná trieda NYHA II, artériová hypertenzia 2. st ESC/ESH, diabetes mellitus 2. typu a dyslipidémia. ECHOKG: Hranične dilatované ľavé oddiely srdca, koncentrická hypertrofia ĽK, hypokinéza inferolaterálnej a spodnej steny, v ostatných segmentoch bez porúch kinetiky stien ĽK, ľahká systolická dysfunkcia ĽK, EF cca 50 %, diastolická funkcia 1. typu, MR 2. st., TR 3. st., známky ľahkej pľúcnej hypertenzie, perikard bez výpotku. Po prekonaní infarktu v roku 2015 bola začatá liečba statínom vo vysokej dávke, pacient však nedosahoval cieľové hodnoty LDL-cholesterolu (LDL-cholesterol 2,36 mmol/l). Postupne vyskúšaný atorvastatín a rosuvastatín v maximálnej dávke. Následne v liečbe ponechaný atorvastatín 80 mg a v rámci duálnej LLT bol pridaný ezetimib 10 mg, pri ktorom rovnako neboli dosiahnuté cieľové hodnoty LDL-cholesterolu. Pacient je bývalý fajčiar, alkohol neužíva, hmotnosť stabilizovaná 92 kg, výška 176 cm, BMI 29,7 kg/m². Lipidové spektrum pacienta na tejto liečbe v 02/2020: S-cholesterol: 4,42 mmol/l, S_HDL-chol: 1,15 mmol/l, S_LDL-chol: 2,17 mmol/l, S_TGL: 1,48 mmol/l. Vzhľadom k opakovanému infarktu myokardu vo februári 2020 a vzhľadom k tomu, že išlo o pacienta v extrémne vysokom KV riziku s pokročilým AS postihnutím koronárnych ciev, sme odporúčali v rámci plánovanej triple LLT liečbu PCSK9 inhibítorom a požiadali zdravotnú poisťovňu o schválenie úhrady liečby. Tá bola schválená poisťovňou na 3 mesiace. Liečba bola následne dobre tolerovaná a s dobrým efektom.  

Graf č.1: Pokles lipidových parametrov v liečbe alirokumabom 150 mg.

  Vyšetrenie z 06/2020 ukázalo zlepšenie lipidového spektra pacienta: S-cholesterol: 2,59 mmol/l, S_LDL-cholesterol: 1,38 mmo/l, S_HDL: 1,41 mmo/l, S_TGC: 1,32 mmo/l ako aj vyšetrenie z 03/2021 S_cholesterol: 2,76 mmol/l, S_LDL cholesterol: 1,29 mmo/l, S_HDL: 1,53 mmo/l, S_TGC: 1,65 mmo/l. Pacient aktuálne pokračuje v terapii v dávke 150 mg 1 x za 2 týždne s. c.. V nasledujúcom čase predpokladáme ďalšie znižovanie hladiny LDL-cholesterolu.   Záver Liečba alirokumabom u pacienta v extrémne vysokom KV riziku viedla k významnému poklesu LDL-C s dosiahnutím cieľových hodnôt, ako aj k pozitívnemu ovplyvneniu celého lipidového profilu.   Literatúra u autora Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.