Pacient v extrémne vysokom kardiovaskulárnom
riziku liečený PCSK9i alirokumabom
MUDr. Michal Baník, MPH, MHA
Interná a kardiologická ambulancia, Moldava nad Bodvou
Abstrakt
Kazuistika opisuje 68-ročného pacienta po prekonanom NSTEMI
s pozitívnou rodinnou anamnézou KV ochorení, ICHS, po prekonanom STEMI
v minulosti,
s diabetes mellitus 2. typu, dyslipidémiou
a artériovou hypertenziou. Počas liečby dyslipidémie od prekonania infarktu myokardu boli vyskúšané rôzne statíny
v maximálnej dávke, ale napriek tomu pacient nedosahoval cieľové hodnoty LDL-cholesterolu. Pacient užíval
v rámci duálnej LLT aj ezetimib, pri nej však rovnako nedosahoval cieľové hodnoty lipidov. Pre pretrvávajúce vysoké hladiny LDL-C bola iniciovaná ako triple LLT liečba inhibítorom PCSK9 alirokumabom
v dávke 150 mg dvakrát mesačne
s dosiahnutím cieľových hodnôt LDL-cholesterolu.
Úvod
LDL-cholesterol je jedným z najdôležitejších rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení. Pri využití statínov
a liečivých prípravkov, ktoré inhibujú absorpciu cholesterolu vrátane u nás najčastejšie používaného ezetimibu
v rámci duálnej LLT (
lipid-lowering therapy), nedochádza vždy
k uspokojivému poklesu LDL-cholesterolu hlavne u pacientov v sekundárnej prevencii. Ohrození sú najmä pacienti
s vysokým
a extrémne vysokým kardiovaskulárnym rizikom, ktorí vyžadujú personalizovaný postup. V súčasnosti sú už vo veľkej miere využívané prípravky novej triedy hypolipidemík, PCSK9 inhibítory. PCSK9 je proteín syntetizovaný
a secernovaný hepatocytmi,
s dôležitou úlohou
v homeostáze cholesterolu. Cirkulujúce PCSK9 sa viažu na LDL-receptor
a zabraňujú jeho recyklácii na povrch pečeňovej bunky. Toto zníženie LDL-R vedie
k akumulácii LDL-častíc
v plazme. Blokáda PCSK9 inhibítormi (monoklonálnymi protilátkami) umožňuje recykláciu LDL-R
a zníženie koncentrácie LDL-C cca
o 60 %. V súčasnosti máme
k dispozícii údaje z mnohých klinických štúdií
a metaanalýz
o tom, že PCSK9 inhibítor ovplyvňuje okrem LDL-C aj metabolizmus ostatných lipoproteínov. Kazuistika opisuje pacienta
v extrémne vysokom KV riziku po prekonanom recidivujúcom IM, ktorý navštevuje našu kardiologickú ambulanciu
a užíva triple LLT (statín + ezetimib + inhibítor PCSK9 – alirokumab).
Kazuistika
Ide
o 68-ročného pacienta
s pozitívnou rodinnou anamnézou KV ochorení. Pacient bol prijatý do dispenzárnej starostlivosti našej ambulancie
v marci 2020.
Vo februári 2020 bol hospitalizovaný vo VÚSCH ako akútny NSTEMI
s dokumentovaným 3-cievnym koronárnym postihnutím, stav po PKI pre stenózu ACD
a RCX
s implantáciou DES. Pacient prekonal
v roku 2015 akútny STEMI. Odvtedy je liečený ako ICHS, aktuálne je už bez symptómov AP, kompenzovaný, funkčná trieda NYHA II, artériová hypertenzia 2. st ESC/ESH, diabetes mellitus 2. typu
a dyslipidémia.
ECHOKG: Hranične dilatované ľavé oddiely srdca, koncentrická hypertrofia ĽK, hypokinéza inferolaterálnej
a spodnej steny,
v ostatných segmentoch bez porúch kinetiky stien ĽK, ľahká systolická dysfunkcia ĽK, EF cca 50 %, diastolická funkcia 1. typu, MR 2. st., TR 3. st., známky ľahkej pľúcnej hypertenzie, perikard bez výpotku.
Po prekonaní infarktu
v roku 2015 bola začatá liečba statínom vo vysokej dávke, pacient však nedosahoval cieľové hodnoty LDL-cholesterolu (LDL-cholesterol 2,36 mmol/l). Postupne vyskúšaný atorvastatín
a rosuvastatín
v maximálnej dávke. Následne
v liečbe ponechaný atorvastatín 80 mg
a v rámci duálnej LLT bol pridaný ezetimib 10 mg, pri ktorom rovnako neboli dosiahnuté cieľové hodnoty LDL-cholesterolu. Pacient je bývalý fajčiar, alkohol neužíva, hmotnosť stabilizovaná 92 kg, výška 176 cm, BMI 29,7 kg/m
2. Lipidové spektrum pacienta na tejto liečbe
v 02/2020:
S-cholesterol: 4,42 mmol/l, S_HDL-chol: 1,15 mmol/l, S_LDL-chol: 2,17 mmol/l, S_TGL: 1,48 mmol/l. Vzhľadom
k opakovanému infarktu myokardu vo februári 2020
a vzhľadom
k tomu, že išlo
o pacienta
v extrémne vysokom KV riziku
s pokročilým AS postihnutím koronárnych ciev, sme odporúčali
v rámci plánovanej triple LLT liečbu PCSK9 inhibítorom
a požiadali zdravotnú poisťovňu
o schválenie úhrady liečby. Tá bola schválená poisťovňou na 3 mesiace. Liečba bola následne dobre tolerovaná
a s dobrým efektom.
Graf č.1: Pokles lipidových parametrov v liečbe alirokumabom 150 mg.

Vyšetrenie z 06/2020 ukázalo zlepšenie lipidového spektra pacienta:
S-cholesterol: 2,59 mmol/l, S_LDL-cholesterol: 1,38 mmo/l, S_HDL: 1,41 mmo/l, S_TGC: 1,32 mmo/l ako aj vyšetrenie z 03/2021
S_cholesterol: 2,76 mmol/l, S_LDL cholesterol: 1,29 mmo/l, S_HDL: 1,53 mmo/l, S_TGC: 1,65 mmo/l. Pacient aktuálne pokračuje
v terapii
v dávke 150 mg 1 x za 2 týždne s. c.. V nasledujúcom čase predpokladáme ďalšie znižovanie hladiny LDL-cholesterolu.
Záver
Liečba alirokumabom u pacienta
v extrémne vysokom KV riziku viedla
k významnému poklesu LDL-C
s dosiahnutím cieľových hodnôt, ako aj
k pozitívnemu ovplyvneniu celého lipidového profilu.
Literatúra u autora
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.