Bazálny inzulínový analóg druhej generácie glargín 300 U/ml – vhodná voľba pre pacientov, ktorí majú obavu z hypoglykémie, ako potvrdzujú klinické štúdie a reálna klinická prax

Bazálny inzulínový analóg druhej generácie glargín 300 U/ml –

vhodná voľba pre pacientov, ktorí majú obavu z hypoglykémie,

ako potvrdzujú klinické štúdie a reálna klinická prax

 

 Odborná redakcia DIA News

 

 

Diabetes mellitus 2. typu (DM2) predstavuje progresívne ochorenie v dôsledku rôznych patofyziologických mechanizmov. Preto je možné dosiahnuť požadované ciele kontroly glykémie u väčšiny pacientov s monoterapiou založenou na rôznych perorálnych antidiabetikách (PAD) len v relatívne obmedzenom období. Postupne sa pridávajú ďalšie antidiabetiká s rôznym (komplementárnym) mechanizmom účinku (DeFronzo et al., 2013).

 

Najnovšie odporúčania American Diabetes Association (ADA) pre liečbu diabetu z roku 2022 navrhujú zvážiť začatie liečby s inzulínom u diabetikov 2. typu, ak platí aspoň jedna z uvedených podmienok (American Diabetes Association, 2022):

1. preukázateľne sa uskutočňujú katabolické procesy v organizme (pokles hmotnosti),
2. prítomnosť symptómov hyperglykémie,
3. hodnoty HbA1c > 10 %,
4. hodnoty glykémie ≥ 16,7 mmol/l.

Súčasné poznatky ukazujú, že včasné použitie inzulínu u osôb s DM2 môže pomôcť v zachovaní funkcie B-buniek pankreasu (Wysham & Shubrook, 2020). Štúdie ukazujú, že čím dlhšie jedinec s DM2 zotrváva mimo požadovaných cieľových hodnôt glykémie (vyjadrené pomocou napr. hodnôt HbA1c), tým je nižšia pravdepodobnosť, že ich dosiahne v budúcnosti (Ji et al., 2021). Navyše ak pacient vidí pozitívne účinky liečby (napr. zlepšenie kontroly glykémie, menej hypoglykémií), zvyšuje sa pravdepodobnosť adherencie k liečbe (Grant et al., 2003).

Jednou z bariér nastavenia na liečbu s inzulínom zo strany pacienta s diabetom je obava z hypoglykémie (Polonsky et al., 2015). Podľa iných autorov je hypoglykémia hlavnou prekážkou pre začatie liečby s inzulínom u osôb s diabetom (Mathieu, 2021). Osoby s DM2 majú rovnako ako v prípade DM1 strach z hypoglykémie, čo má za následok zhoršenie kontroly glykémie a kvality života. Z toho pochádza tendencia zotrvávať na danej liečbe napriek neuspokojivej kontrole glykémie (terapeutická inercia) (Polonsky et al., 2015). Za zvlášť rizikovú skupinu ohrozenú hypoglykémiami v prípade DM2 sa pokladajú seniori a osoby s chronickým ochorením obličiek (Harris et al., 2022).

Pri prestavovaní na nový typ liečby je dôležité, aby pacient už od začiatku získaval pozitívne skúsenosti s liečbou. Uvedené tvrdenie platí v medicíne všeobecne, nielen v diabetológii. Z tohto pohľadu sú zaujímavé výsledky štúdie BRIGHT, ktorá trvala 24 týždňov a porovnávala inzulín glargín 300 U/ml (Gla-300) s inzulínom degludek 100 U/ml (IDeg-100) u osôb s DM2 s nedostatočnou kontrolou glykémie doteraz neliečených inzulínom. Výsledky ukázali podobný účinok na kontrolu glykémie a výskyt hypoglykémie u obidvoch inzulínových analógov. V titračnej fáze štúdie v 0 – 12. týždni bol však nižší výskyt zdokumentovanej hypoglykémie (glykémia £ 3,9 mmol/l a £ 3,0 mmol/l) u pacientov liečených Gla-300 v každom čase počas dňa (Rosenstock et al., 2018). Autori štúdie zdôraznili v publikovanej komentovanej analýze skutočnosť, že skúsenosti s hypoglykémiou môžu negatívne ovplyvniť adherenciu pacientov k ďalšej liečbe. Táto negatívna skúsenosť s výskytom hypoglykémií počas titračnej fázy, keď pacienti získavajú prvé skúsenosti s inzulínovou liečbou, môže pretrvávať dlhšiu dobu a prejaviť sa horšou kontrolou glykémie a tiež výskytom hypoglykémií v dlhšom časovom intervale aj za titračnou fázou (Cheng et al., 2020).

Negatívny vplyv hypoglykémie na život pacientov s diabetom je dobre známy a môže mať za následok napr. kognitívne poruchy, zvýšené riziko pádov a úrazov všeobecne. Rozvoj poznatkov stále viac potvrdzuje vzťah medzi výskytom hypoglykémií a rizikom Alzheimerovej demencie. Samostatným problémom sú opakované hypoglykémie vedúce k zníženej schopnosti uvedomiť si túto skutočnosť u osoby s diabetom, čím sa na druhej strane zvyšuje riziko pre opakované hypoglykémie. Podľa medzinárodnej pracovnej skupiny The International Hypoglycaemia Study Group (IHSG) výsledky z rôznych štúdií potvrdzujú vplyv závažnej hypoglykémie na incidenciu veľkých kardiovaskulárnych a mikrovaskulárnych príhod, úmrtia na kardiovaskulárne ochorenia a tiež úmrtí na iné ako kardiovaskulárne ochorenia. Uvedené skutočnosti platia pravdepodobne vo všetkých vekových skupinách diabetikov, nielen u seniorov (The International Hypoglycaemia Study Group, 2019). Preto dnes niektorí autori zaraďujú závažnú hypoglykémiu medzi modifikovateľné rizikové faktory vzniku kardiovaskulárnych ochorení u osôb s DM2 (Choi & Ko, 2021).

V odbornej literatúre je moderným trendom ukázať využitie danej farmakologickej intervencie na modelovom príklade fiktívneho pacienta. Ide v podstate o typ „zjednodušenej“ kazuistiky nejakého charakteristického, zvyčajne problematického pacienta. Nedávno publikovaný prehľad o použití bazálneho inzulínového analógu 2. generácie glargín 300 U/ml (Gla-300) použil uvedenú metódu. Výhody analógu Gla-300 sú v porovnaní s „klasickým“ NPH inzulínom a bazálnymi inzulínovými analógmi 1. generácie vo všeobecnej populácii pacientov s DM2 dostatočne popísané v literatúre (napr. Meneghini et al., 2020 & 2020a). Preto je zaujímavé bližšie sa pozrieť na vysoko rizikové skupiny osôb s DM2 (Harris et al., 2022):

Podklady pre klinické rozhodnutie (vybrané štúdie) (Harris et al., 2022):

Množstvo štúdií potvrdilo účinnosť a bezpečnosť inzulínového analógu Gla-300 u pacientov s DM2 a ochorením obličiek. Podľa post hoc analýzy výsledkov klinických štúdií EDITION 1 – 3 preukázali, že inzulínový analóg Gla-300 poskytuje podobnú kontrolu glykémie ako inzulínový analóg Gla-100. Výskyt potvrdenej hypoglykémie (glykémia £ 3,9 mmol/l a £ 3,0 mmol/l) a závažnej hypoglykémie bol však nižší v prípade skupiny liečenej s Gla-300 v obidvoch definovaných skupinách eGFR = 40 ml/min/1,73m2 <60 a eGFR = 40 ml/min/1,73m2 ≥ 60 ml/min/1,73 m2 (Escalada et al., 2018).

 

Pacient č. 1 – Pani Kristína

Stručná charakteristika pacientky

Podobne sa aj v post hoc analýze klinickej štúdie BRIGHT potvrdil význam použitia analógu Gla-300 v liečbe pacientov s DM2 a ochorením obličiek. V rámci štúdie, ktorá trvala 24 týždňov, boli pacienti s DM2 doteraz neliečení inzulínom a s nedostatočnou kontrolou glykémie rozdelení na rameno s večernou dávkou inzulínového analógu glargín 300 U/ml (Gla-300) a druhé rameno s večernou dávkou inzulínu degludek 100 jednotiek/ml (IDeg-100). V podskupine s hodnotami eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 bolo zistené štatisticky významné zníženie hodnôt HbA1c (rozdiel – 0,43 % bodu) v prospech analógu Gla-300 v porovnaní s IDeg-100 na konci sledovaného obdobia, pričom neboli rozdiely vo výskyte hypoglykémií. V ostatných podskupinách pacientov rozdelených podľa hodnôt eGFR boli výsledky podobné u obidvoch inzulínových analógov. V podskupine pacientov s hodnotami eGFR 90 ml/min/1,73 m2 sa zistil štatisticky významný nižší výskyt hypoglykémií u pacientov liečených s Gla-300 v porovnaní s IDeg-100 počas celého sledovaného obdobia vyjadrený ako počet prípadov na paciento-roky. Platí to pre výskyt potvrdených hypoglykémií (≤ 3,9 mmol/l) hocikedy v čase počas dňa a nočných hypoglykémií (0:00 – 05,59 hodina) (Haluzík et al., 2020).

V súlade s poznatkami z klinických štúdií sú aj závery štúdie z reálnej klinickej praxe DELIER HIGH RISK. Štúdia hodnotila vplyv prestavenia pacientov s DM2 s vysokým rizikom hypoglykémie z bazálnych inzulínových analógov 1. generácie na Gla-300 alebo na iný bazálny analóg 1. generácie. U osôb s ochorením obličiek prestavených na Gla-300 v porovnaní s osobami prestavenými na analógy 1. generácie bol signifikantne nižší výskyt hypoglykémie a taktiež signifikantne nižšia potreba návštevy zdravotníckeho zariadenia v súvislosti s hypoglykémiou (Sullivan et al., 2019).

Záver: nastavenie pani Kristíny na liečbu s bazálnym inzulínovým analógom Gla-300 má svoje opodstatnenie v rámci komplexnej liečby diabetu. Veľké randomizované prospektívne klinické štúdie potvrdili, že intenzívna kontrola glykémie znižuje riziko klinickej manifestácie a tiež progresu albuminúrie a poklesu eGFR (American Diabetes Association, 2022a). Inzulínový analóg Gla-300 v porovnaní s bazálnymi inzulínovými analógmi 1. generácie poskytuje porovnateľnú kontrolu glykémie pri nižšom výskyte hypoglykémií. Potenciálne väčšie zníženie hodnoty HbA1c (rozdiel – 0,43 % bodu) v prospech inzulínového analógu Gla-300 v porovnaní s IDeg-100 v skupine pacientov s hodnotami eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 môže priniesť ďalší úžitok pani Kristíne, ktorá má hodnotu eGFR = 40 ml/min/1,73m2 (Harris et al., 2022).

Podklady pre klinické rozhodnutie (vybrané štúdie) (Harris et al., 2022):

V klinickej štúdii SENIOR ukázal Gla-300 dobrú účinnosť a bezpečnosť u pacientov s DM2 vo veku 75 rokov a viac. V tejto vekovej skupine bol výskyt zdokumentovanej hypoglykémie (glykémia £ 3,9 mmol/l) a ťažkej hypoglykémie (glykémia £ 3,0 mmol/l) významne nižší v porovnaní s inzulínovým analógom Gla-100 pri porovnateľnej kontrole glykémie (Ritzel et al., 2018).

 

Pacient č. 2 – Pán Lorenc

Stručná charakteristika pacienta
Podobne potvrdili výsledky metaanalýzy na úrovni pacientskych údajov z klinických štúdií EDITION 1 – 3, že Gla-300 poskytuje porovnateľnú kontrolu glykémie ako Gla-100, ale s nižším výskytom potvrdených nočných hypoglykémií (glykémia £ 3,9 mmol/l) alebo závažných hypoglykémií, a to bez ohľadu na vek (< 65 rokov vs ³ 65 rokov) (Yale et al., 2020).

V post hoc analýze klinickej štúdie BRIGHT (osoby s DM2 doteraz neliečené inzulínom) vo vekovej skupine ³ 70 rokov je použitie Gla-300 spojené s väčším znížením hodnoty HbA1c (- 0,34 %, 95 % CI = 0,589 % až 0,100 %) v porovnaní s bazálnym inzulínovým analógom degludek 100 U/ml, a to bez zvýšenia rizika hypoglykémie. Rozdiel vo výskyte potvrdených hypoglykémií (glykémia £ 3,9 mmol/l) nebol štatisticky významný, aj keď hodnoty pre Gla-300 boli numericky nižšie (Bolli et al., 2021).

S vyššie uvedenými zisteniami sú v súlade aj poznatky z retrospektívnej observačnej štúdie DELIVER3 zameranej na analýzu vplyvu prestavenia z bazálnych inzulínov na druhogeneračný inzulínový analóg glargín 300 U/ml (Gla-300) v porovnaní s prestavením z bazálnych inzulínov na prvogeneračné inzulínové analógy – glargín 100 U/ml (Gla-100) a detemir 100 U/ml (IDet-100) v podmienkach reálnej klinickej praxe u pacientov s DM2 vo veku 65 rokov. Z pohľadu kontroly glykémie boli výsledky podobné. U pacientov liečených Gla-300 v porovnaní s Gla-100 a iDeg-100 bol štatisticky významne znížený výskyt hypoglykémií (o 37 %) a návštev ambulantných špecialistov alebo lekárskej pohotovosti v súvislosti s hypoglykémiou o 42 % (Bailey et al., 2019).

Záver

Napriek tomu, že pán Lorenc má už 80 rokov a kognitívnu poruchu, zlepšenie glykemickej kontroly má preňho význam minimálne so zreteľom na prítomnosť nastupujúcej proliferatívnej retinopatie a periférnej neuropatie. Prítomnosť symptómov hypoglykémie môže negatívne ovplyvňovať jeho kvalitu života. Jednou z možností je nastavenie na inzulínový analóg Gla-300. Použitie analógu Gla-300 je nielen u seniorov spojené s nižším výskytom hypoglykémií v porovnaní s inzulínom NPH alebo bazálnymi inzulínovými analógmi 1. generácie. Aj podľa odporúčaní American Diabetes Association z roku 2022 predstavuje pridanie dlho účinkujúceho inzulínového analógu v dávke 1 x denne vhodnú alternatívu vzhľadom na jednoduchosť režimu a minimálneho výskytu nežiaducich účinkov. Inzulínové režimy založené na viacerých aplikáciách počas dňa by mohli byť príliš komplexné pre seniorov s pokročilými diabetickými komplikáciami a/alebo chronickými ochoreniami obmedzujúcimi fungovanie v bežnom živote (American Diabetes Association, 2022b). Potenciálnym prínosom môže byť väčšie zníženie hodnoty HbA1c (- 0,34 %, 95 % CI = 0,589 % až 0,100 %) u analógu Gla-300 v porovnaní s analógom IDeg-100 u seniorov ³ 70 rokov, a to bez zvýšenia rizika hypoglykémie. Pán Lorenc je vo veku 80 rokov, čiže spĺňa uvedené kritérium z hľadiska veku (Harris et al., 2022).

Kontrola glykémie predstavuje jeden z kľúčových bodov liečby DM2 (nielen). Veľká skupina osôb s nedostatočnou kontrolou glykémie na liečbe perorálnymi antidiabetikami vyžaduje prechod na liečbu inzulínom v rámci komplexného programu manažmentu glykémie. Výsledky klinických štúdií a údaje z reálnej klinickej praxe nám dávajú dosť dôkazov, že bazálny inzulínový analóg 2. generácie glargín 300 U/ml môže predstavovať vhodnú voľbu pre tieto osoby (Harris et al., 2022).

 

Literatúra

  1. American Diabetes Association (2022): Diabetes Care, 45(Suppl. 1), S125–S143
  2. American Diabetes Association (2022a): Diabetes Care, 45(Suppl. 1), S175–S185
  3. American Diabetes Association (2022b): Diabetes Care, 45(Suppl. 1), S195–S207
  4. Bailey, T.S. et al. (2019): Diabetes Obes. Metab., 21, 2384–2393
  5. Bolli, G. et al. (2021): Diabetes Obes. Metab., 23, 1588–1593
  6. DeFronzo, R.A. et al. (2013): Diabetes Care, 36(Suppl. 2), S127-S138
  7. Escalada, F.J. et al. (2018): Diabetes Obes. Metab., 20, 2860–2868
  8. Grant, R.W. et al. (2003): Diabetes Care, 26, 1408–1412
  9. Haluzík, M. et al. (2020): Diabetes Obes. Metab., 22, 1369–1377
  10. Cheng, A. et al. (2020): Diabetes Obes. Metab., 22, 346–354
  11. Choi, S.-Y., Ko, S.-H. (2021): Kor. J. Intern. Med., 36, 263-270
  12. Ji, L. et al. (2021): Diabetes Res. Clin. Pract., 178, 108947
  13. Mathieu, C. (2021): Diabetologia, 64, 978–984
  14. Meneghini, L. et al. (2020): Diabetes Obes. Metab., 22, 1995–2003
  15. Meneghini, L. et al. (2020a): Diabetes Obes. Metab., 22, 2004–2012
  16. Polonsky, W.H. et al. (2015): J. Diab. Complicat., 29, 1171-1176
  17. Ritzel, R. et al. (2018): Diabetes Care, 41, 1672-1680
  18. Rosenstock, J. et al. (2018): Diabetes Care, 41, 2147–2154
  19. Sullivan, S.D. et al. (2019): Diabetes, 68(Suppl. 1), 133-LB
  20. The International Hypoglycaemia Study Group (IHSG) (2019): Lancet Diabetol. Endocrinol., 7, 385-396
  21. Wysham, C., Shubrook, J. (2020): Postgrad. Med., 8, 676-686
  22. Yale, J.-F. et al. (2020): Diab. Metab., 46, 110–118
  23. Harris, S.B. et al. (2022): Diabetes Ther., 13, 913-930

 

image_pdfStiahnuť PDF

POZOR
VSTUPUJETE DO OBSAHU URČENÉHO PRE ODBORNÚ VEREJNOSŤ

Niektoré informácie sú podľa zákona dostupné len odborníkom. Stlačením tlačidla “vstúpiť” potvrdzujem, že som oprávnenou osobou predpisovať lieky alebo osobou oprávnenou vydávať lieky.

Prístup k informáciam o liekoch viazaných na lekársky predpis

Informácie uvedené na stránke m-edu, s.r.o. sú určené osobám oprávneným predpisovať lieky a osobám oprávneným vydávať lieky (podľa Zákona NR SR č.140/1998 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach v znení neskorších predpisov). Vstupom na stránky m-edu, s.r.o. potvrdzujete, že ste osobou oprávnenou predpisovať lieky, alebo osobou oprávnenou vydávať lieky.

Tieto stránky používajú súbory cookies. Prehliadaním webu vyjadrujete súhlas s ich používaním. Viac informácií