Čo nového sa skrýva za iGlarLixi
Odborná redakcia m-edu s. r.o.
Na vzniku diabetes mellitus 2. typu sa podieľa množstvo patofyziologických mechanizmov. Uznávaný odborník v tejto oblasti profesor Ralph A. DeFronzo (University of Texas Health Science Center, San Antonio, USA) vo svojej práci detailne rozobral patofyziologické mechanizmy vedúce k vzniku diabetu 2. typu. Na základe tejto analýzy definoval hlavné priority, ktoré treba zvážiť pri začatí liečby novodiagnostikovaných pacientov s diabetom 2. typu (DeFronzo et al., 2013):- Navrhnutá liečba by mala mať potenciál dosiahnuť odporúčanú kontrolu glykémie pri zohľadnení východiskových hodnôt HbA1c bez zvýšenia rizika nežiaducich účinkov, hlavne hypoglykémie.
- Nakoľko väčšina pacientov nedosahuje cieľové hodnoty HbA1c < 6,5 – 7,0 %, optimálne HbA1c < 6,0 % v monoterapii, potom treba pristúpiť ku kombinovanej liečbe.
- Liečivá v kombinovanej liečbe by mali mať aditívny účinok z hľadiska mechanizmu účinku, nakoľko bez korekcie patofyziologických príčin diabetu 2. typu nie je možné dosiahnuť dlhodobú uspokojivú kontrolu glykémie.
- Progresívne zlyhávanie B-buniek pankreasu je zodpovedné za progresívny nárast HbA1c, preto by použitá liečba mala priespievať k zachovaniu, resp. k zlepšeniu funkcie B-buniek, čo má pozitívny vplyv na kontrolu glykémie z dlhodobého hľadiska.
- Inzulínová rezistencia patrí medzi kľúčové poruchy diabetu 2. typu a má negatívny vplyv na funkciu B-buniek, zvolená liečba by mala znižovať inzulínovú rezistenciu vo svaloch a pečeni.
- Diabetes 2. typu je spojený so zvýšeným rizikom aterosklerotických kardiovaskulárnych príhod, zvolená liečba by mala znižovať kardiovaskulárne riziká a výskyt kardiovaskulárnych príhod.
- Vzhľadom na negatívny vplyv obezity na diabetes 2. typu by preferovaná liečba mala mať neutrálny vplyv na hmotnosť, alebo optimálne prispievať k jej zníženiu.
- Kombinovaná liečba by mala byť bezpečná a nezhoršovať existujúci zdravotný stav.
Kombinácia bazálneho inzulínového analógu glargínu a GLP-1 receptorového agonistu lixisenatidu, iGlarLixi ponúka možnú alternatívu v liečbe diabetu 2. typu v dôsledku ich vzájomného komplementárneho účinku. Bazálny inzulínový analóg glargín zlepšuje glykémiu nalačno a lixisenatid postprandiálnu glykémiu (Aroda e al., 2016).
Podľa odhadu expertov vo všeobecnosti fixná kombinácia bazálny inzulín (BI) + GLP-1 receptorový agonista (GLP-1 RA) môže byť vhodnou alternatívou pre väčšinu pacientov s DM2 (~80 %) (Deeks, 2019; Perreault et al., 2019).
Z hľadiska dosahovania cieľových hodnôt kontroly glykémie je dôležité simultánne začatie podávania BI a GLP-1 RA. Analýza údajov z klinickej praxe ukázala, že u pacientov s diabetom 2. typu, ktorí nedosahujú adekvátnu kontrolu glykémie (HbA1c ≥ 7,0 %) pri liečbe perorálnymi antidiabetikami, simultánne použitie kombinácie BI a GLP-1 RA je oveľa účinnejšie ako ich sekvenčné podávanie, t. j. BI a po istom čase GLP-1 RA, hlavne ak ide o časový horizont viac ako 90 dní. Čím je tento interval medzi začatím liečby s BI a GLP-1 RA väčší, tým je výsledok menej uspokojivý. V prípade časového rozpätia menej ako 90 dní dosiahlo numericky viac pacientov požadovanú hodnotu HbA1c < 7,0 % ako v skupine pacientov, kde bol časový interval vyše 90 dní, ale menej v porovnaní so skupinou, kde sa liečba začala simultánne. Výsledky však neboli štatisticky signifikantné, čo autori štúdie vysvetľujú malým počtom pacientov v skupine, kde bol časový interval menší ako 90 dní. Uvedené výsledky z reálnej klinickej praxe potvrdzujú najnovšie odporúčania American Diabetes Association (ADA)/European Association for the Study of Diabetes (EASD), že u pacientov s diabetom 2. typu s vysokými hodnotami HbA1c sa odporúča začať liečbu s kombináciou BI + GLP-1 RA (Peng et al., 2020).Lieky zo skupiny GLP-1 RA boli sledované aj z hľadiska kardiovaskulárnej bezpečnosti podľa požiadavok Americkej liekovej agentúry (FDA) a Európskej liekovej agentúry (EMEA) v tzv. štúdiách zameraných na kardiovaskulárnu bezpečnosť (angl. Cardiovascular Outcome Trials (CVOT)). Lixisenatid nepreukázal, že by v porovnaní s placebom znižoval incidenciu kardiovaskulárnych príhod a kardiovaskulárnu morbiditu u vysoko rizikových pacientov s diabetom a akútnym koronárnym syndrómom. Na druhej strane nebol rozdiel medzi lixisenatidom a placebom vo výskyte závažných nežiaducich účinkov vrátane kardiovaskulárnych príhod (Pfeffer et al., 2015). Autori pri porovnávaní CVOT štúdií s GLP-RA (celkovo 6 štúdií) však poukazujú, že štúdia s iGlarLixi bola zameraná na vysoko rizikových pacientov (100 %) s diabetom a s akútnym koronárnym syndrómom s kardiovaskulárnou príhodou v časovom intervale menej ako 180 dní pred nasadením lixisenatidu alebo placeba. U zvyšných 5 CVOT štúdií s výnimkou štúdie Harmony (albiglutid, 100 % pacientov s existujúcim aterosklerotickým kardiovaskulárnym ochorením pred zaradením do štúdie) sa podiel pacientov s existujúcim aterosklerotickým kardiovaskulárnym ochorením pred zaradením do štúdie pohyboval v rozmedzí 31,5 % – 72,5 % – 73,1 % – 83 %, čo treba mať tiež na zreteli pri porovnávaní uvedených štúdií (Lim et al., 2018; Kato et al., 2020). Autori poukazujú na istú problémovosť pri priamom hodnotení uvedených 6 CVOT štúdií, nakoľko mali rôzny dizajn, rôzne dávkovanie liekov a výber cieľovej skupiny pacientov, z čoho pramení heterogenita výsledkov (Shin, 2019).
Literatúra
- Aroda, V.R. et al. (2016): Diabetes Care, 39, 1972–1980
- Deeks, E. (2019): Drugs Ther. Perspect., 35, 470–480
- DeFronzo, R.A. et al. (2013): Diabetes Care, 36 (Suppl. 2), S127–S138
- Frias, J.P. et al. Diabetes Ther (2019) 10:21–33
- Giorgino, F. et al. (2019): Diabetes Obes. Metab., 21, 2712–2717
- Kato, E.T. et al. (2020): Trends Cardiovasc. Med., doi.org/10.1016/j.tcm.2019.12
- Lim, S. et al. (2018): Trends Endocrinol. Metabol., 29, 238-248
- Peng, X.V. et al. (2020): Diabetes Ther., 11, 995–1005
- Perreault, L. et al. (2019): Adv. Ther., 36, 265–277
- Pfeffer, M.A. et al. (2015): N. Engl. J. Med., 373, 2247-2257
- Shin, J.-I. (2019): Curr. Diabet. Rep., 19, 54
