COVID-19 a kardiovaskulárne ochorenia

 

Odborná redakcia KARDIO News

  Pandémia COVID-19 výrazne zasiahla do mnohých oblastí medicíny. Jednou z nich je aj kardiológia. Ochorenie COVID-19 bolo prvýkrát zistené v decembri 2019 v meste Wuhan v Číne (Zheng et al., 2020). Napriek tomu, že vzhľadom na relatívne krátky čas trvania pandémie nemožno ešte robiť definitívne závery a zovšeobecnenia, rýchlym tempom pribúdajú výsledky epidemiologických a klinických štúdií, výskumov na molekulárnej a bunkovej úrovni. Klinické štúdie potvrdzujú spojenie medzi infekciou COVID-19 a kardiovaskulárnymi ochoreniami. Pacienti s kardiovaskulárnymi ochoreniami majú závažnejší priebeh ochorenia a vyššie riziko úmrtia v porovnaní s pacientmi bez nich. Navyše samotné ochorenie môže byť pravdepodobne pôvodcom poškodenia myokardu, vzniku arytmie, akútneho koronárneho syndrómu a venózneho tromboembolizmu (Nishiga et al., 2020).     Treba povedať, že vplyv vírusovej pandémie na kardiovaskulárne ochorenia bol popísaný už v minulosti. V čase pandémie španielskej chrípky počas celého roku 1918 bol zaznamenaný výrazný nárast kardiovaskulárnych príhod. V rovnakom roku ihneď po skončení pandémie bol počet úmrtí na kardiovaskulárne príhody väčší ako na úmrtia z iných príčin vrátane pneumónie v dôsledku chrípkového ochorenia (Mattioli et al., 2020). Taktiež v súvislosti s pandémiou španielskej chrípky bola už v roku 1917 opísaná vírusová myokarditída, rovnako ako aj v súčasnosti v čase pandémie COVID-19. Zvýšená koncentrácia troponínu bola popísaná až u 36 % pacientov (Rezkalla & Kloner, 2020). Už prvé publikované výsledky z Wuhanu ukázali, že 58 % hospitalizovaných pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti so závažným priebehom ochorenia COVID-19 malo hypertenziu, 44 % arytmiu a všeobecne 25 % kardiovaskulárne ochorenia. V skupine hospitalizovaných pacientov mimo jednotky intenzívnej starostlivosti boli uvedené čísla: hypertenzia 21,6 %, arytmia 6,9 % a kardiovaskulárne ochorenia 10,8 %. Uvedené čísla boli vyššie v obidvoch skupinách (vek 22 – 98 rokov, 54 % muži) v porovnaní s inými ochoreniami (Wang et al., 2020). Treba povedať, že iné práce udávajú nižšie čísla, čo môže byť ovplyvnené výberom sledovanej skupiny (Ganatra et al., 2020). Podobné údaje uvádzajú epidemiologické hlásenia z Talianska (región Lombardia): hypertenzia 49 % a KVO 21 % u pacientov (82 % muži) hospitalizovaných na jednotkách intenzívnej starostlivosti s ochorením COVID-19 vo veku 56 – 70 rokov (Grasselli et al., 2020; Nishiga et al., 2020). V analyzovanej skupine hospitalizovaných pacientov (neinvazívna alebo invazívna pľúcna ventilácia) vo veku 48,6 – 73,7 rokov (60,6 % muži) z USA (New York City) malo 53,8 % hypertenziu a 19,2 % kardiovaskulárne ochorenia (Goyal et al., 2020; Nishiga et al., 2020).   Presný mechanizmus účinku vírusu SARS-CoV-2 na kardiovaskulárny systém nie je známy. Do úvahy prichádza niekoľko mechanizmov (Ganatra et al., 2020): 1. priamy toxický účinok vírusu na kardiomyocyty (napr. myokarditída), 2. kardiovaskulárne poškodenie (srdce a endotel) cez interakcie sprostredkované ACE2 receptorom, 3. mikrovaskulárna dysfunkcia a trombóza, 4. syndróm uvoľňovania cytokínov (hlavná úloha IL-6), Pacienti s vysokým rizikom ťažkého priebehu ochorenia COVID-19, alebo úmrtia na toto ochorenie majú niekoľko spoločných znakov, medzi ktoré patrí vyšší vek, mužské pohlavie, ďalšie pridružené ochorenia, ako sú kardiovaskulárne ochorenia, obezita a/alebo diabetes 1. typu a diabetes 2. typu (Lim et al., 2021). Vplyv uvedených komorbidít na priebeh ochorenia po adjustovaní na vek a obezitu zatiaľ zostáva neznámy (Ganatra et al., 2020). Prevaha mužov medzi pacientmi s ťažkým priebehom ochorenia môže byť daná rozdielmi v imunitnej odpovedi medzi pohlaviami. Časť jedincov s miernym priebehom ochorenia COVID-19 môže trpieť ešte niekoľko mesiacov po vyliečení niektorými symptómami, napr. perzistentná únava, myalgia, abnormálna termoregulácia, syndróm posturálnej ortostatickej tachykardie, abdominálny diskomfort a kožné prejavy. Pretrvávanie uvedených symptómov vyše 2 mesiace sa označuje ako long COVID-19. Zaujímavé je, že výskyt long COVID-19 je častejší u žien ako u mužov, čo sa tiež vysvetľuje rozdielmi v imunitnom systéme medzi pohlaviami (Brodin, 2021). Oprávnenú diskusiu vyvolal objav úlohy angiotenzín konvertujúceho enzýmu 2 (ACE2) ako receptora, prostredníctvom ktorého vírus vstupuje do ľudských buniek. Tento enzým sa nachádza v rôznych množstvách skoro vo všetkých ľudských orgánoch, hlavne na alveolárnych epitelových bunkách typu II. v pľúcach, ale aj vo veľkej koncentrácii na bunkách myokardu. Uvedené poznatky vysvetľujú, prečo vírus SARS-CoV-2 napáda tak veľa orgánov (Ni et al., 2020). Fajčenie zvyšuje expresiu ACE2 enzýmu, a tak pravdepodobne môže ovplyvniť infekciu vírusom SARS-CoV-2 (Brodin, 2021). Poznatky o úlohe ACE2 enzýmu v mechanizme infekcie vírusom SARS-CoV-2 otvorili diskusiu o postavení inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI) a antagonistov AT1 receptorov pre angiotenzín II (ARB) v čase pandémie COVID-19. Pre-klinické modely v tomto smere poskytli konfliktné výsledky (Nishiga et al., 2020). Epidemiologické retrospektívne analýzy a klinické štúdie nepotvrdili negatívny vplyv/riziko liečby uvedenými antihypertenzívami z hľadiska rizika infekcie (pozitivita na vírus), priebehu samotného ochorenia a mortality (Fosbøl et al., 2020; Li et al., 2020; Mehta et al., 2020; Lopes et al., 2021). Odborné spoločnosti, napr. American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology Council on Hypertension (ESC CHT), European Society of Hypertension (ESH), Heart Failure Society of America (HFSA) a International Society of Hypertension (ISH) odporúčajú pokračovať v liečbe ACEI a ARB antihypertenzívami v súlade so súčasne platnými odporúčaniami pre ich použitie v klinickej praxi a zvážiť ich individuálny prínos pre pacienta (Bavishi et al., 2020). V podobnom duchu sa nesie aj Stanovisko Slovenskej kardiologickej spoločnosti, Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb a. s. a hlavného odborníka MZ SR pre kardiológiu k užívaniu antagonistov renín–angiotenzín–aldosterónového systému (ACE inhibítorov, blokátorov receptora angiotenzínu II – sartanov, ARNI) v čase COVID-19 pandémie COVID-19 (Gonçalvesová et al., 2020). Vo svetle uvedených faktov sú zaujímavé nedávno publikované výsledky klinickej štúdie z Nemecka. Hypertenzia je spojená s prozápalovým stavom zhoršujúcim prognózu ochorenia COVID-19. Liečba ACE inhibítormi bola spojená so znížením hyperzápalu v dôsledku infekcie vírusom SARS-CoV-2 a zvýšenou antivírusovou odpoveďou buniek imunitného systému. Výsledkom bol clearance vírusových častíc podobný ako u pacientov s COVID-19 bez hypertenzie. Samotní autori označili výsledky zatiaľ za predbežné, ktoré je nutné overiť vo veľkých klinických štúdiách (Trump et al., 2020). Pri hodnotení vplyvu pandémie COVID-19 na kardiovaskulárne zdravie obyvateľstva netreba zabúdať na obdobie karantény. Karanténa je jednou z účinných metód v boji proti šíreniu infekcie a pandémie. Počas karantény sa menia naše zvyky – obmedzenie pohybu vonku, znížená fyzická aktivita, zvýšená preferencia k nezdravým jedlám, čiže celkový posun k nezdravému spôsobu života (Mattioli et al., 2020). Výskumy ukázali, že stres zo socioekonomických dopadov karantény (epidémie) patrí medzi veľmi silné vonkajšie faktory a reakcie vo forme hnevu, depresívnych symptómov, symptómov traumy a úzkosti pretrvávajú ešte niekoľko mesiacov po skončení karantény. Ďalším významným zistením je skutočnosť, že osoby, ktoré boli v karanténe, nesú istú stigmu (Brooks et al., 2020). V súvislosti so vzťahom medzi ochorením COVID-19 a kardiovaskulárnymi ochoreniami treba mať na zreteli aj možné vedľajšie účinky liekov experimentálne testovaných na liečbu tohto ochorenia, napr. chlorochín, hydroxychlorochín, azitromycín, ritonavir/lopinavir. Často ide o lieky s proarytmogénnym účinkom – rizikom predĺženia QT intervalu, čo sa môže prejaviť zvýšením rizika vzniku ventrikulárnych arytmií (vrátane torsades de pointes). Zvláštnu pozornosť si vyžadujú pacienti s už existujúcimi ochoreniami srdca, proarytmogénnymi stavmi a súbežným podávaním liekov predlžujúcich QT interval. Aj samotné ochorenie COVID-19 podľa literatúry vyvoláva srdcové arytmie vrátane malígnych ventrikulárnych arytmií u 6 – 17 % pacientov. Vyššia prevalencia (okolo 44 %) bola popísaná u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti (Manolis et al., 2020). Pandémia COVID-19 zásadne zmenila život celej spoločnosti. Postavila pred nás nové výzvy. Nezabúdajme, že skutočný optimizmus nespočíva v presvedčení, že všetko pôjde dobre, ale v názore, že nie všetko pôjde zle (Jean Dutourd, francúzsky novinár a spisovateľ, 1920 – 2011).   Literatúra

1. Bavishi, C. et al. (2020): JAMA Cardiol., 5, 745-747
2. Brodin, P. (2021): Nat. Med., 27, 28–33
3. Brooks, S.K. et al. (2020): Lancet, 395, 912–920
4. Fosbøl, E.L. et al. (2020): JAMA, 324, 168-177
5. Ganatra, S. et al. (2020): Trends Cardiovasc. Med., 30, 315–325
6. Gonçalvesová, E. et al. (2020): [on line 25. 3. 2020] www.sks.sk/news/stanovisko-sks-hlavneho-odbornika-mz-sr-pre-kardiologiu-k-uzivaniu-acei-arb-arni
7. Goyal, P. et al. (2020): N. Engl. J. Med., 24, 2372-2374
8. Grasselli, G. et al. (2020): JAMA, 323, 1574-1581
9. Li, J. et al. (2020): JAMA Cardiol., 5, 825-830
10. Lim, S. et al. (2021): Nat. Rev. Endocrinol., 17, 11-30
11. Lopes, R.D. et al. (2021): JAMA, 325, 254-264
12. Manolis, A.S. et al. (2020): Trends Cardiovasc. Med., 30, 451–460
13. Mattioli, A.V. et al. (2020): Eur. J. Clin. Nutr., 74, 852–855
14. Mehta, N. et al. (2020): JAMA Cardiol., 5, 1020-1026
15. Ni, W. et al. (2020): Crit. Care, 24, 422
16. Nishiga, M. et al. (2020): Nat. Rev. Cardiol., 17, 543-558
17. Rezkalla, S.H., Kloner, R.A. (2020): Trends Cardiovasc. Med., doi.org/10.1016/j.tcm.2020.12.007
18. Trump, S. et al. (2020): Nat. Rev. Cardiol., doi.org/10.1038/s41587-020-00796-1
19. Wang, D. et al. (2020): JAMA, 323, 1061-1069
20. Zheng, Y.-Y. et al. (2020): Nat. Rev. Cardiol., 17, 259-260