Úspešný pokus o deintenzifikáciu režimu u obézneho diabetika

Úspešný pokus o deintenzifikáciu režimu u obézneho diabetika

 „Dokonca aj choroba sa stane prijateľnejšia, ak vieš, že sú nablízku ľudia, ktorí na tvoje uzdravenie čakajú ako na svätosť“ (Anton Pavlovič Čechov)

 

MUDr. Martin Štric Diabetologická ambulancia Brezno

Abstrakt Kazuistika popisuje pacienta v produktívnom veku, ktorému na jeho zdraví začalo záležať, až keď sa manifestovala porucha metabolizmu látkovej premeny. Zvolil som individuálny prístup k pacientovi a využil aj záujem rodinných príslušníkov o člena rodiny.   Úvod Liečba inzulínom u pacientov s DM 2. typu je prirodzenou potrebou v dôsledku vývoja ochorenia s postupným ubúdaním vlastnej sekrécie inzulínu. Skorá inzulinizácia je stále diskutovaná téma. Inzulín je liekom s najsilnejším potenciálom redukcie glykémie. Včasná liečba inzulínom zlepšuje glykemickú kontrolu a cieľové hodnoty HbA1c sa dosahujú u väčšieho počtu pacientov v porovnaní s OAD. Efekt liečby je dlhodobý a priaznivo ovplyvňuje, redukuje a spomaľuje vývoj chronických a akútnych dôsledkov ochorenia.   Kazuistika Uvádzame kazuistiku muža narodeného v roku 1967. Do našej ambulancie ho odoslal praktický lekár v 9/2018. Liečil sa na ischemickú chorobu srdca, hypertenziu, mal exogénnu obezitu a stav po nefrektómii. Pacient pociťoval slabosť, dušnosť, opuch dolných končatín, polakizúriu a nyktúriu. Pacient je fajčiar, pracuje v železiarňach ako kontrolór. Na vyšetrenie prišiel s manželkou. Vyšetrenie v deň návštevy: TK 140/90 mmHg, pulz 72/min, hmotnosť 107 kg, výška 181 cm, BMI 33 kg/m², kapilárna glykémia 13,6 mmol/l. Objednaný na druhý deň na odber venóznej krvi: glykémia 11,7 mmol/l, TG 6,86 mmol/l, cholesterol celkový 8,9 mmol/l, kreatinín 78 µmol/l, urea 4,9 µmol/l, kys. močová 270 µmol/l, bielkoviny 70,2 g/l, hepatálne parametre v norme, mineralogram Na 137 mmol/l, K 4,6 mmol/l, HbA1c 9,4 % DCCT. Stanovená diagnóza diabetes mellitus 2. typu. Začatá liečba: metformín 1 000 mg 1 x 1, lisinopril 10 mg 1R, glimepirid 4 mg 2 x 1/2 tbl, atorvastatín 20 mg večer, klopidogrel 75 mg 1tbl ráno, allopurinol 300 mg ½ tbl ráno. Dôkladná edukácia o diagnóze a diéte, chápal nevyhnutnosť diéty a zníženie hmotnosti, pohybový režim aspoň 30 minút denne – sľúbil každý deň prechádzku, vysvetlené chronické komplikácie cukrovky (už je po nefrektómii pre urolitiázu). Kontrola o 2 mesiace: glykémia nalačno 8,7 mmol/l, C-cholesterol 7,04 mmol/l, LDL 4,46 mmol/l, HDL 1,87 mmol/l, TG 5,26 mmol/l, hmotnosť 105 kg, TK 150/80 mmHg, pulz 76/min. Opäť prišiel na vyšetrenie s manželkou, ktorá chce vedieť, ako mu môže pomôcť a vyliečiť cukrovku. Pacient udáva slabosť v končatinách, nevládze chodiť a ťažšie sa mu dýcha, ale nevzdá sa prechádzok – spolu s manželkou si chodia nabrať minerálnu vodu ku prameňu. Prestal fajčiť. Liečbu nemeníme, pacient má záujem o glukomer a chce sa naučiť merať si cukor, manželku edukujeme o strave a nevhodných potravinách vzhľadom na vysoké tuky a cukor v krvi. Neoddeliteľnou súčasťou liečby je pohybová aktivita – hlavne sa hýbať, mať pohyb každý deň, plávať, bicyklovať, prechádzka aspoň 30 minút rezkým krokom. Dostal brožúrku o erektilnej dysfunkcii. Kontrola počas 2/2019: glykémia nalačno 7,9 mmol/l, C-cholesterol 5,36 mmol/l, LDL 2,35 mmol/l, HDL 1,46 mmol/l, TG 3,18 mmol/l, Na 144 mmol/l, K 4,2 mmol/l, bielkoviny 76,6 g/l, urea 6 mmol/l, kreatinín 85 µmol/l, HbA1c 8,7% DCCT, TK 135/85 mmHg, pulz 72/min, hmotnosť 103 kg, BMI 32 kg/m². Selfmonitoring, ktorý si pacient nameral susedovým glukomerom v sobotu – nebol v práci a mal „čas sa sledovať, v jedle sa občas neudrží a dopraje si ku káve s manželkou keksík alebo perník pre diabetika“: R pred jedlom 8,9 mmol/l, po jedle 2 hodiny 7,5 mmol/l, O pred obedom 11,2 mmol/l, po jedle 2 hodiny 12,8 mmol/l, V pred večerou 9,8 mmol/l, o 20 hod 10,1 mmol/l, Opakovane edukujeme ohľadom diéty, liečbu upravená: glimepirid 4 mg 1 – 1/2 – 1 tbl, metformín 1 000 mg 2 x 1 tbl, ostatná liečba bez zmeny. Kontrolu plánujeme o 3 mesiace. Pacient sa nedostavil. Bol na liečebnom pobyte s manželkou v Bardejove. Liečbu si dal predpisovať cez praktického lekára. Kontrola počas 10/2019: glykémia nalačno 7,2 mmol/l, C-cholesterol 4,1 mmol/l, LDL 2,3 mmol/l, HDL 1,2 mmol/l, TG 1,55 mmol/l, Na 142 mmol/l, K 4,4 mmol/l, bielkoviny 65,4 g/l, urea 4,8 mmol/l, kreatinín 67 µmol/l, kys. močová 256 µmol/l, HbA1c 8,3% DCCT. TK 155/85 mmHg, pulz 72/min, hmotnosť 101 kg, BMI 31 kg/m². Pacient sa cíti fyzicky aj psychicky dobre. Všetky lieky užíva pravidelne. Stravu pripravuje jeho manželka iba cez víkendy, ináč sa stravuje v závode a vyberá si z toho, čo majú v ponuke. Varia aj diétne jedlá pre cukrovkárov, srdciarov a žlčnikárov. Nejedáva vyprážané už rok, sladkosti občas neodolá – zje len tie, čo sú označené DIA, v lete viac ovocia a občas kopček zmrzliny, nepriberá na hmotnosti, v záhradke bolo viac práce a tak vymenil prechádzky za prácu v záhrade. Alkohol neužíva. Pacient spolupracuje a liečbu upravujem, pridávam indapamid 2,5 mg obdeň, ostatná liečba bez zmeny. Pacient dostal glukomer a inštrukcie k SM. Akceptuje návrh telefonicky nahlásiť hodnoty zo SM. Kontrola počas 10/2019: hodnoty zo SM (R – O – V) 7,0 – 10,1 – 9,8; 7,8 – 10,5 – 12,3 mmol/l. Po telefonickej konzultácii úprava dávky glimepiridu 4 mg na 3 x 1 tbl. Kontrola počas 2/2020: pacient sa cíti pomerne dobre, aj keď trošku asi pribral. SM: (R –O – V) 8,1 – 13,2 – 12,9; 8,5 – 11,3 – 9,2; 9,6 – 10,4 – 11,7 mmol/l. TK 145/90 mmHg, pulz 76/min, hmotnosť 102 kg, glykémia 9,5 mmol/l , C-cholesterol 3,4 mmol/l, LDL 1,8 mmol/l, HDL 1,2mol/l, TG 1,88 mmol/l, Na 137 mmol/l, K 4,2 mmol/l, bielkoviny 66,9 g/l, urea 4,6 mmol/l, kreatinín 78µmol/l, kys. močová 309 µmol/l, HbA1c 8,5 % DCCT. Navrhujem pacientovi liečbu inzulínom, nakoľko jeho glykemický profil nie je uspokojivý a HbA1c má stúpajúcu tendenciu. Pacient je v produktívnom veku a o liečbu má záujem. Po dohode s pacientom doplníme do liečby bazálny inzulín. Manželka bola účastná pri informovaní a zaškolení – význam inzulínu, možné nežiaduce účinky ako hypoglykémie, aplikačné miesta inzulínu, technika podávania, uskladnenie inzulínu. O informácie prejavovali aktívny záujem. Domov si odniesli edukačný materiál na doplnenie zdieľaných informácií. Liečba: metformín 1 000 mg 2 x 1, lisinopril 10 mg 1R, indapamid 2,5 mg obdeň, glimepirid 4 mg 1 – 1 – 1/2 tbl, atorvastatín 20 mg večer, klopidogrel 75 mg 1tbl ráno, allopurinol 300 mg ½ ráno, glargín 300 U/ml 20 j. s. c. večer o 20. až 21. hodine. Kontrola o 1 týždeň, telefonické hlásenie SM: R 7,9 O 9,6 V 9,1 mmol/l. Zatiaľ liečbu ponechávame bez zmeny a zvyšujeme dávku glargínu 300 U/ml na 22 j. s. c. večer. Kontrola o 1 týždeň tiež telefonicky SM: R 7,1 O 9,5 V 9,4 mmol/l. Liečba bez zmeny a zvyšujeme dávku glargínu 300 U/ml na 24 j. s. c. večer. Kontrola počas 5/2020: SM R 6,8 O 8,1 V 9,6 mmol/l. Pacient je s liečbou spokojný, viac si dáva pozor, aby nezjedol niečo, pre čo by mu vyskočil cukor. Kúpil si stacionárny bicykel a večer bicykluje, nie však veľa, len namiesto prechádzky tak okolo 20 – 30 minút. Glykémiu si meria častejšie, obáva sa hypoglykémie. Bol informovaný o možnosti telefonickej konzultácie podľa potreby a následná kontrola o 2 – 3 mesiace. Kontrola počas 9/2020 s osobnou návštevou: TK 145/90 mmHg, pulz 76/min, hmotnosť 98 kg, glykémia 8,1 mmol/l , C-cholesterol 3,7 mmol/l, LDL 1,8 mmol/l, HDL 1,1 mmol/l, TG 1,80 mmol/l, Na 140 mmol/l, K 4,6 mmol/l, bielkoviny 69,1 g/l, urea 4,2 mmol/l, kreatinín 81 µmol/l, kys. močová 271 µmol/l, HbA1c 7,3 % DCCT. SM: R 6,2 – 5,7 – 7,9 – 7,4; O 8,3 – 6,9 – 7,5 – 7,1; V 8,1 – 7,3 – 8,2 – 8,6 mmol/l. Liečba: metformín 1 000 mg 2 x 1, lisinopril 10 mg 1R, indapamid 2,5 mg obdeň, glimepirid 4 mg 1 – 1 – 1/2 tbl, atorvastatín 20 mg večer, klopidogrel 75 mg 1tbl ráno, allopurinol 300 mg ½ ráno, glargín 300 U/ml 26 j. s. c. večer. Aplikáciu inzulínu ovláda, aplikačné miesta strieda. Manželka mu vie aplikovať inzulín a aplikuje ho do končatín, on si pichá len do brucha. Pacient dodržiava liečbu aj životosprávu. Stále využíva stacionárny bicykel. Pandémia COVID-19 ovplyvnila prechádzky na čerstvom vzduchu v prírode, aj spoločenský kontakt. Cíti sa smutný, bez nálady, „má len jednu obličku, vysoký tlak a ak by dostal Covid, tak nevie, či by to prežil, keď predtým ešte aj fajčil“. Počas jesenného obdobia a Vianoc konzultoval svoj stav len telefonicky. Jeho SM bol v rámci normálnych hodnôt glykemickej kompenzácie. Obmedzil návštevy a spoločenský kontakt pre pandémiu COVID-19.  

Tab. č. 1.: Výsledky laboratórnych testov v priebehu 30 mesiacov

  Kontrola počas 3/2021 s osobnou návštevou: TK 135/80 mmHg, pulz 90/min, hmotnosť 97 kg, glykémia 5,3 mmol/l , C-cholesterol 3,2 mmol/l, LDL 1,4 mmol/l, HDL 1,0 mmol/l, TG 1,75 mmol/l, Na 142 mmol/l, K 4,1 mmol/l, bielkoviny 70,1 g/l, urea 5,6 mmol/l, kreatinín 67 µmol/l, kys. močová 257 µmol/l, HbA1c 6,9 % DCCT. SM: R 5,4 – 6,3 – 5,9; O 7,2 – 9,8 – 7,4; V 9,1 – 8,7 – 8,5 mmol/l. Udáva pocit spokojnosti, cíti sa vitálnejší. Hypoglykémiu si zatiaľ nenameral, výrazný hlad medzi jedlami nemal, bledosť, chvenie, tras tela, zmeny správania nepociťoval. Manželka je preňho „dobrý policajt“, dáva naňho pozor.   Záver Pridanie inzulínu glargín 300 U/ml do liečby, aktívny prístup k liečbe a spolupráca pacienta viedli k dosiahnutiu optimálnej kompenzácii diabetu. Pacient aj lekár sú spokojní.   Literatúra
  1. Martinka E. Inzulín v terapeutickej schéme diabetes mellitus 2 typu. Forum Diab 2017; 6(2): 69-77
  2. Martinka E., Uličiansky V., Mokáň M., et al. Konsenzuálny terapeutický algoritmus pre diabetes mellitus 2 typu. Forum Diab 2016; 5(2): 99-108
  Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.
image_pdfStiahnuť PDF

POZOR
VSTUPUJETE DO OBSAHU URČENÉHO PRE ODBORNÚ VEREJNOSŤ

Niektoré informácie sú podľa zákona dostupné len odborníkom. Stlačením tlačidla “vstúpiť” potvrdzujem, že som oprávnenou osobou predpisovať lieky alebo osobou oprávnenou vydávať lieky.

Prístup k informáciam o liekoch viazaných na lekársky predpis

Informácie uvedené na stránke m-edu, s.r.o. sú určené osobám oprávneným predpisovať lieky a osobám oprávneným vydávať lieky (podľa Zákona NR SR č.140/1998 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach v znení neskorších predpisov). Vstupom na stránky m-edu, s.r.o. potvrdzujete, že ste osobou oprávnenou predpisovať lieky, alebo osobou oprávnenou vydávať lieky.

Tieto stránky používajú súbory cookies. Prehliadaním webu vyjadrujete súhlas s ich používaním. Viac informácií