Prevencia aterosklerotických kardiovaskulárnych
ochorení v klinickej praxi
MUDr. Veronika Šoková
Kardiologická ambulancia ProCare Nitra
Súhrn
Všetky súčasné odporúčania v oblasti prevencie aterosklerotických kardiovaskulárnych ochorení v klinickej praxi zvažujú posúdenie celkového kardiovaskulárneho rizika.3 10-ročné riziko fatálneho kardiovaskulárneho ochorenia odhadujeme na základe rizikových faktorov, ako je vek, pohlavie, fajčenie, systolický krvný tlak a celkový cholesterol.2 Cieľom intervencie v prípade dyslipidémie nie je len dosiahnutie cieľovej hodnoty alebo zníženie koncentrácie sérových lipidov, ale hlavne zníženie rizika aterotrombotických vaskulárnych príhod. O tom, či sa k tomuto cieľu približujeme, nás informujú cieľové hodnoty stanovené na základe vyhodnotenia rizikového profilu chorého.3
Úvod
Prevencia kardiovaskulárnych ochorení je definovaná ako koordinovaný súbor akcií na úrovni populácie alebo zameraný na jednotlivca, ktorých cieľom je eliminovať alebo minimalizovať dopad kardiovaskulárnych ochorení a s nimi súvisiacich postihnutí. Správne vykonané a implementované preventívne opatrenia by mohli zabrániť 80 % kardiovaskulárnych ochorení a dokonca 40 % malignít.3 Pre kliniku je nevyhnutné stanoviť kardiovaskulárne riziko rýchlo a s dostatočnou presnosťou.
Existuje celý rad skórovacích systémov, ktoré umožňujú stanoviť kardiovaskulárne riziko u asymptomatických jedincov. Odhady rizika boli vypracované ako grafy pre regióny v Európe s vysokým a nízkym rizikom.2 Pre Slovenskú republiku používame graf regiónu s vysokým rizikom.
Tab.1: Skóre kardiovaskulárneho rizika (upravené podľa 1)
Ďalšou možnosťou ilustrácie rizikovosti je koncept vaskulárneho veku. Takýto argument môžu pacienti lepšie pochopiť a existujú práce ukazujúce lepšiu adherenciu pacientov k preventívnym opatreniam pri použití konceptu vaskulárneho veku.3
Tab. 2: Cieľové hodnoty jednotlivých rizikových faktorov (upravené podľa 1)
Pri znižovaní kardiovaskulárneho rizika je nutné identifikovať čo najviac rizikových faktorov a intervenovať ich.3 Na dosiahnutie cieľových hodnôt jednotlivých rizikových faktorov musíme často siahnuť k farmakologickej liečbe.
Cieľom hypolipidemickej liečby nie je len optimalizovať ukazovatele lipidového spektra, ale hlavne zníženie rizika klinickej manifestácie kardiovaskulárnych ochorení a v konečnom dôsledku zníženie kardiovaskulárnej a celkovej mortality.3
Tab. 3: Intervenčné stratégie ako funkcia celkového KV rizika a neliečených hladín LDL-cholesterolu (upravené podľa 2)
Základným cieľom zostáva aj v poslednej verzii odporúčaní z roku 2019 LDL-cholesterol, sekundárnymi liečebnými cieľmi sú koncentrácie apolipoproteínu B a non HDL-cholesterolu. Posledné odporúčania postupujú požiadavku nielen na dosiahnutie cieľovej koncentrácie LDL, ale tiež potrebu minimálne 50 % zníženia v porovnaní s hladinou pred liečbou.3
Kazuistika
64-ročný muž s anamnézou arteriálnej hypertenzie 2. st. ESC/ESH, s orgánovými komplikáciami, echokardiograficky obraz cor hypertonicum, angiopatia retinae III. st. Vstupne s obezitou I. st., dyslipidémiou charakteru izolovanej hypercholesterolémie, hyperglykémiou nalačno, hepatopatia typu NAFLD. Nepravidelný fajčiar.
Rodinná anamnéza
Matka IM vo veku 53 rokov, otec náhla smrť vo veku 67 rokov, susp. DM a SZ – nevyšetrený.
Osobná anamnéza
arteriálna hypertenzia, dyslipidémia, hyperglykémia nalačno, obezita I. st., hepatopatia, v. s. NAFLD, Menièrov sy., stp. fr. pravej ruky, stp. ASK pravého ramena v minulosti, stp. úraze s ruptúrou Achillovej šľachy l. dx. R. 2003.
Priebeh
S vyššie uvedenou anamnézou bol pacient odoslaný na kardiologické vyšetrenie pre náhle vzniknuté bolesti na hrudníku provokované fyzickou záťažou v apríli 2021. V danom období sa vyskytla aj akcelerácia arteriálnej hypertenzie. Preto bola upravená a doplnená liečba a vedený pohovor o nevyhnutnom zanechaní fajčenia, redukcii hmotnosti a potrebe úpravy režimových a diétnych opatrení. Vzhľadom na rizikový profil absolvoval CT koronarografické vyšetrenie.
CT koronarografické vyšetrenie
Záver: vysoké riziko náhlej koronárnej príhody za 5 rokov podľa Agatsonovho skóre. Pravotyp koronárnej cirkulácie. V proximálnej RIA hemodynamicky závažné stenózy, resp. až subtotálne oklúzie pokročilými, prevažne kalcifikovanými AS plátmi. V proximálnej RCx stenózy do 40 – 50 % tiahlymi kalcifikovanými AS plátmi. Stenóza kmeňa ACS do 25 %. Tandemové nezávažné stenózy v celom priebehu ACD. LVEF 69 %, RVEF 52 %.
Na základe nálezu z CT vyšetrenia bol pacient konzultovaný a objednaný na včasný termín selektívnej koronarografie, kde boli potvrdené nezávažné stenózy RIA a ACD.
Pri prvovyšetrení bol v dokumentácii prítomný výsledok LDL 4,01 mmol/l bez farmakologickej liečby pre myopatiu a hepatopatiu. Vzhľadom na vysoké kardiovaskulárne riziko s bolesťami na hrudníku bol pri prvovyšetrení nastavený na dávku atorvastatínu 40 mg, pri ktorej dochádza k poklesu LDL, ale rovnako k progresii hepatopatie a elevácii kreatínkinázy. So známym koronarografickým nálezom sa preto pristúpilo k redukcii dávky atorvastatínu v kombinácii s ezetimibom. Aj pri tejto kombinácii pretrvávala hepatopatia s progresiou elevácie kreatínkinázy a nedosahovaním významnejšieho poklesu LDL. Preto bola vynechaná liečba atorvastatínom a pri monoterapii ezetimibom dosahuje LDL 5,81 mmol/l s poklesom kreatínkinázy. Vzhľadom na nálezy a hladinu LDL podľa platných preskripčných obmedzení bola nasadená liečba alirokumabom 300 mg v monoterapii s výborným efektom už v priebehu prvých 3 mesiacov. U pacienta dochádza k poklesu celkového cholesterolu na 3,74 mmol/l a LDL cholesterolu na 1,86 mmol/l, čo predstavuje pokles o 54 % oproti vstupnému vyšetreniu. Rovnako dochádza k normalizácii hepatálnych parametrov a kreatínkinázy.
Pacient je naďalej nefajčiar, redukcia hmotnosti sa udržuje v pásme nadváhy. Bola dosiahnutá spolupráca v liečbe aj režimových opatreniach.
Graf 1: Vývoj hladiny LDL-C pacienta pri zvolenej liečbe v období 37 mesiacov
Záver
U pacienta s vysokým kardiovaskulárnym rizikom, s pozitívnou rodinnou anamnézou pre predčasné kardiovaskulárne ochorenia, s limitovanou liečbou dyslipidémie pre rozvoj hepatopatie a hyperkreatínkinazémie a s potvrdenou aterosklerotickou koronárnou chorobou boli dosiahnuté cieľové hodnoty poklesu LDL-C a úspešne ovplyvnená ďalšia prognóza pacienta nasadením inhibítora PCSK9 alirokumabu v dávke 300 mg.
Diskusia
Úprava režimových a diétnych opatrení je nevyhnutnou súčasťou primárnej aj sekundárnej prevencie kardiovaskulárnych ochorení. Aj napriek úspechu v redukcii hmotnosti a zdravej úprave zloženia jedálnička je dyslipidémia často ochorením s potrebou medikamentóznej liečby aj v prípade nepotvrdenia familiárnej dyslipidémie. V znení platných odporúčaní pre dyslipidémiu a dostupnosťou liečby sme boli dlho obmedzení na liečbu statínmi v kombinácii s ezetimibom, ktoré sú v určitej skupine populácie obmedzené možnosťou rozvoja nežiaducich účinkov, v našom prípade hepatopatie a myopatie. V aktuálnych podmienkach však máme možnosť pridaním liečby inhibítormi PCSK9 dosiahnuť cieľové hodnoty lipidového spektra a pozitívne ovplyvniť prognózu pacienta.
Literatúra
- 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal, Volume 42, Issue 34, 7 September 2021, Pages 3227–3337, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484
- 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
- Miloš Táborský, Jozef Kautzner, Aleš Linhart, Robert Hatala, Eva Goncalvesová, Peter Hlivák. 2021. ISBN 978-80-271-4073-2
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.
