Príbeh 66-ročného pacienta – zlepšenie kompenzácie diabetu nad všetky očakávania

 

   

MUDr. Anita Remeňová Diabetologická ambulancia, Všeobecná nemocnica, Svet zdravia Rimavská Sobota

Abstrakt Popis prípadu 66-ročného pacienta s makrovaskulárnymi komplikáciami/komorbiditami, s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Manifestovaným hyperglykemickým hyperosmolárnym syndrómom, po úvodnom zvládnutí akútneho stavu podľa štandardov, s prechodom na IIT režim humánnymi inzulínmi v kombinácii s metformínom. Včasnou zmenou na liečbu bazálnym inzulínovým analógom glargín 300 U/ml a glulizín v IIT režime, neskôr zmenou na režim basal plus dosahujeme v priebehu 3 mesiacov zlepšenie kompenzácie diabetu dokumentované poklesom HbA_1c z hodnoty 15 % (DCCT) na 6,8 % bez prírastku hmotnosti a bez evidentných hypoglykémií, ktoré vzhľadom na kardiovaskulárny postih predstavujú možný spúšťač kardiovaskulárnych príhod. V ďalšej liečbe by pacient mohol profitovať z pridania GLP-1 receptorového agonistu k existujúcej medikácii bazálnym inzulínom, avšak aktuálne platné indikačné obmedzenia to neumožňujú.

Kazuistika 66-ročný pacient s neliečeným DM 2. typu V OA: koronárna sklerotická choroba, trojcievne postihnutie (koronarografia 8/2013 RIA nerovnosti 30 %, RCX subtotálny uzáver, RIM 90 % stenóza, RCA uzáver pred vetvením). STEMI spodnej steny 8/2013, pPCI RCA, elektívna PCI RCA, angina pectoris CCS III, chronické srdcové zlyhávanie NYHA III (ECHOKG 9/2014 akinéza inferoposteriórne, EF ĽK 45 %, pseudonormalizácia plnenia ĽK, mitrálna chlopňa morfologicky normálna, regurgitácia II, sklerotické zmeny aortálnej chlopne, bez stenózy regurgitácie. ECHOKG 3/2019 EF ĽK 45 % bez zmeny). Arteriálna hypertenzia 3. st. ESH/ESC, dyslipoproteinémia, aneuryzma brušnej aorty. Dispenzarizovaný v kardiologickej ambulancii. LA: užíval klopidogrel 75 mg, ASA 100 mg, atorvastatín 40mg, kandesartan 16 mg, bisoprolol 5 mg, indapamid SR 1,5 mg, spironolakton 25 mg, prechodne od 3/2019 metformín 500 mg, 1 balenie, ďalej nepokračoval. V 6/2020 prijatý na interné oddelenie s klinickým obrazom hyperglykemického hyperosmolárneho syndrómu. Subjektívne udával polyúriu, polydipsiu, závraty, sucho v krku s prehĺtacími ťažkosťami, váhový úbytok 15 kg/3 týždne, bez topických zápalových znakov, bez subjektívnych znakov kardiálneho zhoršenia. Objektívne afebrilný, somnolentný GCS 14, dehydratovaný, TK 110/70 mmHg, SF 80/min, bez patologického auskultačného nálezu na pľúcach, srdci, bruchu, DK bpn. EKG: sínusový rytmus bez ektopií, znaky prekonaného Q STEMI spodnej steny, bez repolarizačných zmien.   Laboratórne hodnoty pri prijatí: Glykémia: 72,0 mmol/l, Astrup pH 7,391, akt. HCO₃ 14,1 mmol/l, BE -8,6, urea: 20,92 mmol/l, kreatinín 177,5 µmol/l, MDRD 0,56 ml/s 1,73 m², Na 112,65 mmol/l, K 5,53 mmol/l CRP 25,3 mg/l, WBC 14,94 10⁹/l, NE 88,8 %. HbA_1c 15,1 % DCCT, C peptid 0,74 nmol/l – v norme. Ostatné laboratórne parametre vrátane kultivácií bez relevantnej patológie. Na JIS liečba inzulínom (v iv infúzii), rehydratácia kryštaloidmi, suplementácia kaliémie, LMWH profylakticky, ATB empiricky (kultivácie negatívne). Pokračujúca kardiálna medikácia v úvode s úpravou s ohľadom na TK, PPI profylakticky. Doplnené USG, následne CT vyšetrenie dutiny brušnej: hepatomegália, steatóza, cholecystolitiáza – sludge, znaky chronickej nefropatie bez znakov zápalu, pankreas nezväčšený, lipomatóznej štruktúry, bez ložiskových zmien, d. pancreaticus nedilatovaný. Aneuryzma abdominálnej aorty, bez veľkostnej progresie od posledného vyšetrenia. Po úprave ABR, rehydratácii, zlepšení glykémií prechod na intenzifikovaný inzulínový režim. Vzhľadom na platné indikačné obmedzenia a dostupnosť inzulínu zvolený NPH inzulín bazálny s NPH inzulínom prandiálnym, po úprave renálnych parametrov pridanie metformínu 500 mg večer. Pacient absolvoval základnú edukáciu: aplikácia inzulínu inzulínovým perom (čo zvládol), príznaky hypoglykémie, jej odliečenie, selfmonitoring glykémie, diétny režim. Laboratórne hodnoty pri prepustení dokumentujú zlepšenie glykémií, úpravu acidobázy, ionogramu, renálnych parametrov. Glykemický profil: 13,6-15,5-7,43 mmol/l, Astrup pH 7,42, akt. HCO₃ 21,2 mmol/l, BE-1,7, urea 9,71 mmol/l, kreatinín 114,1 µmol/l, Na 132,33 mmol/l, K 5,03 mmol/l, WBC 7,37 (10⁹/l), Hb 111 g/l. Odporúčaná liečba pri prepustení: bazálny NPH inzulín 18 j. s. c. o 21:00 hod, prandiálny NPH inzulín 14 – 12 – 10 j. s. c., metformín 500 mg, ostatná medikácia pokračujúca bez zmeny ako predhospitalizačne.   18. 6. 2020 prvé vyšetrenie v diabetologickej ambulancii po prepustení Subjektívne bez polyúrie, polydipsie, občasné závraty, bez GIT nežiaducich účinkov liečby metformínom, bez pociťovaných a dokumentovaných hypoglykémií. Hmotnosť 104 kg, výška 180 cm, BMI 32 kg/m², eupnoe, KP komp. TK 152/98 mmHg, aktuálna glykémia 8,9 mmol/l 1,5 hod. po jedle, moč chemicky negat.. Glykemický profil: ráno nalačno 14,9..14,1..12,9..10,5, pred spaním 12,5..14,9..12,2 mmol/l. Veľký profil:14,9/17,3-15,0/16,0-17,3/17,1… 12,5/13,7-10,8/16.3-13,2/10,9 mmol/l. Úprava liečby: bazálny NPH inzulín 20 j. s. c. večer, prandiálny NPH izulín 16 – 12 – 10 j. s. c., metformín 500 mg 1 – 0 – 1 s postupnou titráciou na 2 – 0 – 2.   Kontrolné vyšetrenie 25. 6. 2020 Subjektívne bez ťažkostí, navýšenie metformínu bez nežiaducich účinkov, hmotnosť + 2 kg. Glykemický profil: ráno nalačno 9,3-8,0-7,8-7,6 mmol/l. Celodenný profil: 8,0/7,7-7,2/10,7-11,7/13,5….8,3/9,0-9,6/7,5-10,6/8,0..6,6/7,5-8,9/7,4-7,6/9,1 mmol/l.. Bez dokumentovaných hypoglykémií. Vzhľadom na nárast hmotnosti a riziko pokračovania v tejto tendencii, ale hlavne veľmi vysoké kardiovaskulárne riziko (pacient po IM, PCI, trojcievny koronárny postih) je indikovaný prechod na liečbu IIT s bazálnym analógom glargín 300 U/ml a prandiálnym analógom glulizínom. Glargín 300 U/ml v dávke 20 j. večer, glulizín v dávke 10 – 12 – 10 j. s. c. pred jedlom. Ďalšie úpravy dávok telefonickou konzultáciou podľa glykemických profilov, glargín 300 U/ml ostáva 20 j. s. c. večer, glulizín postupne znížený na 8 – 10 – 8 j. s. c. pred jedlom, neskôr na 4 – 6 – 4 j. s. c.. V poslednom kroku prechod na režim basal plus s ponechaním glulizínu 4 j. s. c. len k obedu, s perspektívou prechodu na režim bazálny analóg + GLP-1 receptorového agonista.   Kontrolné vyšetrenie 1. 10. 2020 Subjektívne bez ťažkostí, objektívne KP komp., TK 126/88 mmHg,, SF 74 /min, hmotnosť: schudol na pôvodnú hmotnosť 104 kg, BMI 32 kg/m². Glykemický profil: glykémia nalačno 7,1..6,5…6,7..7,0..5,4..5,0..6,4 mmol/l Celodenný profil: 6,2/ 5,8-6,3/ 7,3-7,0/ 6,1 5,9/ 6,5-6,4/ 7,0-6,8/ 8,0 6,7/ 6,5-6,4/ 8,5-7,0/ 6,8.5,8/5,5-6,5/ 6,7-5,7/ 6,0 mmol/l, hypoglykémie nezaznamenané HbA_1c 6,4% DCCT, C peptid 1,5 nmol/l – zvýšená hladina, vzostup aj oproti hodnote zo 6/2020 Urea 7,76 mmol/l, kreatinín 137,2 µmol/l – MDRD 0,75 ml/s Lipidogram: T-CH 4,45 mmol/l, LDL-CH 2,79 mmol/l, Tg 1,68 mmol/l Úprava liečby: zníženie dávky metformínu 500 mg na 1 – 0 – 1 s ohľadom na renálne parametre, glulizín vysadený, ponechaný glargín 300 U/ml 20 j. s. c. večer. Pridanie SGLT-2 inhibítora empagliflozínu 10 mg ráno, pridanie ezetimibu10 mg k liečbe atorvastatín 40 mg vzhľadom na nedosahované cieľové hodnoty LDL-cholesterolu.   Zhrnutie U 66-ročného pacienta s doteraz neliečeným DM 2. typu došlo k manifestácii ochorenia vo forme hyperglykemického hyperosmolárneho syndrómu. Na úvod pacient liečený intenzifikovaným inzulínovým režimom humánnymi inzulínmi a metformínom. Neskôr včasný prechod na liečbu bazálnym inzulínovým analógom glargín 300 U/ml spolu s prandiálnym analógom glulizínom v IIT režime, postupne prechod na režim basal plus s jednou dávkou glulizínu pred obedom. V priebehu 3 mesiacov dosahujeme zlepšenie kompenzácie diabetu dokumentované poklesom HbA_1c (z 15 % na 6,8 % DCCT), bez prírastku na hmotnosti (nárast + 2 kg pri liečbe humánnymi inzulínmi, po prechode na inzulínové analógy pokles -2 kg). Bez výskytu hypoglykémií, ktoré vzhľadom na dokumentovaný kardiovaskulárny a najmä koronárny postih predstavujú potenciálne riziko spúšťača kardiovaskulárnych príhod. Podľa aktuálnych odporúčaní ADA/EASD¹ by pacient mohol profitovať z pridania GLP-1 receptorového agonistu k existujúcej terapii bazálnym inzulínovým analógom – potreba liečby by mala byť posudzovaná nezávisle od východiskovej hodnoty HbA_1c. Takýto bol aj pôvodný terapeutický plán. Avšak súčasne platné indikačné obmedzenia² to neumožňujú (HbA_1c vyše 7,0 % DCCT).   Záver Mali sme sa my aj pacient menej snažiť? Otázka a možno ponaučenie zároveň.   Literatúra

1. John B. Buse a kol., „Aktualizácia 2019 ku ,,Manažment hyperglykémie pri cukrovke 2.typu, 2018. Konsenzuálna správa ADA/EASD,“ Diabetes a obezita, ročník 20, Suplement, september 2020.
2. „Suliqua,“ [Online]. Available: https://www.adc.sk/databazy/produkty/detail/suliqua-100-jednotiek-ml-50-mikrogramov-ml-924054.html. [Cit. 12 10 2020].